ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ
статья

Консенсус о применении гиалуроновой кислоты при патологии суставов и позвоночника.

Совет экспертов в области ревматологии, травматологии, ортопедии разработал алгоритм использования ГК при различных патологиях опорно-двигательного аппарата.
Введение
Гиалуроновая кислота (ГК) является естественной и неотъемлемой частью здорового хряща и синовиальной жидкости. Она состоит из повторяющихся дисахаридных единиц, образованных N-ацетил-d-глюкозамином и d-глюкуроновой кислотой. H. Bothner и O. Wik еще в конце прошлого века показали, что молекулярный состав и реологические свойства ГК имеют основополагающее значение для синовиальной жидкости, которая является важной составляющей для надлежащей амортизационной способности суставов [1].

В дополнение к своим механическим «эффектам» ГК обладает хондропротекторными и другими биохимическими свойствами. C.-T. Wang и соавторы показали, что ГК подавляет экспрессию провоспалительных цитокинов в суставной щели посредством ее взаимодействия с фибробластоподобными синовиоцитами [2,3].

Кроме того, T. Yasuda и соавт. продемонстрировали, что ГК подавляет выработку макрофагами простагландина Е2 путем ингибирования универсального фактора транскрипции NF-kB [4].

Наконец, A. Sasaki и соавт. подтвердили, что экспрессия и активность матриксных металлопротеиназ – протеаз, участвующих в деградации белков внеклеточного матрикса, которые способствуют поддержанию гомеостаза в суставных тканях – снижаются в присутствии ГК [5].

J. Peyron и E. Balazs в 1970-х годах впервые предложили внутрисуставное введение ГК [6]. Этот метода лечения основан на механических и других физиологических свойствах ГК – важного компонента тканей сустава и синовиальной жидкости.

В настоящее время Международное общество по исследованию остеоартрита (OARSI) и Европейский альянс ассоциаций ревматологов (EULAR) рекомендуют использование внутрисуставного введения ГК при ОА[7,8].

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ESCEO) определило внутрисуставное введение ГК как эффективное средство лечения ОА коленного сустава, оказывающее положительное влияние на боль и функцию, а также как последний шаг перед оперативным вмешательством[9].

При изучении использования внутрисуставной гиалуроновой терапии по сравнению с плацебо C. Richardson и соавт. в конечном итоге пришли к выводу, что многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и метаанализы в целом продемонстрировали клиническую пользу ГК [10]. Авторы сообщили, что эффективность применения ГК оказалась сопоставимой с таковой при использовании инъекционных глюкокортикостероидов в долгосрочной перспективе. Хотя краткосрочная эффективность ГК оказалась незначительно ниже, нежели при введении ГКС, исследователи пришли к выводу, что ее назначение может стать более безопасной альтернативой внутрисуставным глюкокортикостероидам [10].

ГК может вводиться не только в коленный, но и в любой синовиальный сустав.

В исследовании, проведенном D. Clementi и соавт., подтверждено, что внутрисуставное введение ГК пациентам пожилого возраста является безопасным и эффективным способом лечения ОА тазобедренных суставов [11].

Исследование в итальянской когорте, включавшее 1906 пациентов, убедительно показало длительный положительный эффект инъекций ГК в тазобедренный сустав под ультразвуковым контролем [12].

Проспективное исследование, выполненное F. Eymard и соавт. в условиях повседневной клинической практики, продемонстрировало, что внутрисуставное ведение ГК облегчает боль на 50% и более у 1/2 пациентов с ОА тазобедренного сустава. Наилучший показатель успеха получен у пациентов с умеренной болью и нарушением функции суставов [13].

К аналогичным выводам пришли G. Koyano и соавт., установив в своем исследовании эффективность и безопасность внутрисуставного введения ГК для лечения ОА тазобедренного сустава у японских пациентов. Исследователи пришли к выводу, что инъекция ГК в тазобедренный сустав оказалась эффективной в отношении болевого синдрома в тазобедренном суставе и может использоваться в качестве неоперативного варианта лечения коксартроза у населения Японии [14].

ГК для лечения ОА суставов кистей также используется. Так, Fuchs S. et al. сравнили эффективность ГК и глюкокортикоидов при ризартрозе (ОА большого пальца кисти). Первой группе пациентов внутрисуставно 1 раз в неделю в течение 3 недель вводили 1 мл 1% ГК (со средним м.в. 1200 кДа), второй группе по аналогичной схеме вводили 10 мг триамцинолона ацетонида. Авторы пришли к выводу, что эффект ГК более долгосрочен и сопровождался бóльшим улучшением функции сустава при оценке через 6 месяцев после окончания лечения (p <0,05) [15].

Положительная динамика функции кисти, измеряемая с помощью функционального индекса для оценки ОА кисти, наблюдалась у пациентов, получавших однократно внутрисуставно ГК (против использования бетаметазона) в 6-месячном слепом рандомизированном исследовании [16].

Эти обнадеживающие данные о терапии ГК пациентов с артритом запястно-пястного сустава подтверждены 6-месячным ретроспективным сравнительным исследованием, в котором оценивали эффективность препарата ГК против ацетонида триамцинолона у 100 пациентов [17].

Авторы исследования [18] обнаружили, что оба варианта внутрисуставной терапии эффективны в борьбе с болью (по ВАШ) и улучшают функциональность суставов, но достигнутые преимущества оказались значительно выше в группе ГК, чем в группе глюкокортикостероидов через 1 мес. и до конца периода наблюдения. Кроме того, наблюдалась ассоциация со значительным уменьшением продолжительности утренней скованности и существенным улучшением качества жизни по опроснику HAQ (Health Assessment Questionnaire).

Препараты гиалуроновой кислоты также зарекомендовали себя как действенное средство для локальной инъекционной терапии (ЛИТ) при поражении околосуставных тканей, в частности синдроме сдавления ротаторов плеча. По результатам метаанализа 7 РКИ, в которых определялась эффективность локального введения гиалуроновой кислоты при тендинитах мышц ротаторов плеча, было показано существенное и стойкое уменьшение выраженности боли и функциональных нарушений [19].

Препараты гиалуроновой кислоты, как показано в систематическом обзоре [20] играют важную роль в лечении адгезивного капсулита на начальных этапах заболевания. ГК также хорошо показала себя при гемиплегическом плече — варианте постинсультного адгезивного капсулита [21].

Также положительные терапевтические эффекты гиалуроновой кислоты показаны при лечении пателлофеморального остеоартрита [22].

Достаточно исследований эффективности ГК при крузартрозе и других заболеваниях голеностопного сустава [23-25]. Плантарный фасциит также может хорошо «откликаться» на терапию ГК [26-28].

Использование препаратов ГК возможно после оперативных вмешательств, например, имеются международные данные о наибольшей целесообразности введения ГК через 8 недель после пластики передней крестообразной связки (ПКС) [29].

Препараты гиалуроновой кислоты очень популярны в реальной клинической практике и считаются многими врачами одними из основных средств для лечения ОА и других патологий опорно-двигательного аппарата. Однако, эффективность лечения ГК может различаться и эти различия связаны с различными характеристиками используемых препаратов, в частности, молекулярным весом, наличием «сшивок» между макромолекулами, определяющими их большую стойкость к механическому стрессу и биодеградации, кратностью введения, дозой и объёмом вводимого действующего вещества и так далее.
Чтобы уточнить нюансы использования ГК при различных патологиях, в феврале 2023 года в Москве был созван экспертный совет врачей. В его состав вошли:

Доктора медицинских наук

Арйрапетов Георгий Александрович – д.м.н., травматолог-ортопед. Руководитель центра хирургии суставов НИИ Фтизиопульмонологии. Председатель ассоциации травматологов-ортопедов Ставропольского края. Санкт-Петербург.

Беляева Елена Александровна – д.м.н., профессор кафедры «Внутренних болезней», главный редактор журнала «Клиническая медицина и фармакология», врач высшей категории, врач-ревматолог, терапевт, врач УЗИ диагностики. Тула.

Мироманов Александр Михайлович - д.м.н, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Читинской государственной медицинской академии, доцент, врач – травматолог – ортопед. Главный внештатный травматолог Министерства здравоохранения Забайкальского края.

Теплякова Ольга Вячеславовна - д.м.н, профессор кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава РФ, руководитель Центра Клинической ревматологии МО «Новая больница». Екатеринбург.

Царенок Светлана Юрьевна: д.м.н., кардиолог - ревматолог. Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Читинской государственной медицинской академии. Чита.

Кандидаты медицинских наук

Боженко Сергей Викторович – к.м.н, травматолог-ортопед, врач высшей категории. Заведующий отделением травматологии и ортопедии Мурманского многопрофильного центра имени Н.И. Пирогова ФМБА России. Мурманск.

Видасова Елена Витальевна – к.м.н, врач травматолог-ортопед, кистевой хирург, врач УЗИ. Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, Поликлиника Управления делами Президента РФ. Москва.

Виноградова Наталья Анатольевна – к.м.н, ревматолог, врач УЗИ, Клинико-диагностический центр МЕДСИ. Москва.

Гусев Денис Сергеевич – к.м.н, травматолог-ортопед, Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Москва.

Девальд Инесса Валерьевна - к.м.н, доцент кафедры ИДПО ЮуГМУ, ревматолог, врач УЗИ, терапевт высшей категории. Клиника профессора Кинзерского, Челябинск.

Демкин Сергей Анатольевич – к.м.н, травматолог-ортопед, врач высшей категории. Руководитель Центра спортивной реабилитации и профилактики травм. Волгоград.

Епишин Виталий Валерьевич – к.м.н, травматолог-ортопед, врач высшей категории. Клиника СибФНКЦ ФМБА Северск.

Качесов Антон Владимирович – к.м.н, травматолог-ортопед, врач высшей категории. ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Минздрава России, институт травматологии. Нижний Новгород

Левашева Людмила Александровна – к.м.н, ревматолог. Главный врач клиники ревматологии профессора Дубикова А.И. Владивосток.

Марковская Ольга Викторовна – к.м.н, травматолог-ортопед, спортивный врач, хирург, комбустиолог, врач высшей категории. Медицинский центр СМТ-клиника. Главный врач клиники "СМТ Кидс". Екатеринбург.

Михайлов Иван Николаевич – к.м.н, травматолог-ортопед, врач высшей категории. Иркутский центр травматологии и хирургии.

Пастель Владимир Борисович - к.м.н., врач -ортопед, артролог, врач высшей категории. Главный врач Клиники Музалевского. Саратов.

Петрачкова Татьяна Николаевна – к.м.н, ревматолог, врач высшей категории. Иркутск.

Погонченкова Дарья Александровна – к.м.н, ревматолог, преподаватель СибГМУ. Медицинский центр реабилитации ФМБА. Томск

Сарапулова Анастасия Викторовна – к.м.н, ревматолог. Ассистент кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБОУ ВО Уральского государственного медицинского университета Минздрава России, к.м.н. (Екатеринбург). создатель курса "Амбулаторная ревматология".

Солодовникова Лариса Викторовна - врач высшей квалификационной категории, главный внештатный специалист - эксперт по ревматологии Министерства Здравоохранения.. Заведующий ревматологическим отделением ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница» Депутат Государственного Собрания Республики Мордовия.

Щербаков Григорий Ильич – к.м.н., ревматолог – терапевт, член Ассоциации ревматологов России, член Российской Ассоциации терапевтов по остеопорозу, медаль «За заслуги в области медицины». место работы, Кемерово.



Ведущие врачи- специалисты

Алмакаева Наиля Иматьевна – ревматолог, врач УЗИ диагностики. Медицинский центр «Эскулап», Пенза.

Башаева Наталья Владимировна – ревматолог, врач УЗИ диагностики, врач высшей категории. Татарстан.

Белоус Сергей Сергеевич – травматолог-ортопед ЦКБ РАН, Москва

Бондарев Василий Бриджевич – травматолог-ортопед. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва.

Бороненко Андрей Павлович – травматолог-ортопед, хирург, врач высшей категории. ГБУЗ НАО Ненецкая окружная больница. Генеральный директор ООО «ЛЕКАРЬ».

Быков Антон Олегович – травматолог-ортопед, врач высшей категории. Клиника Медпомощь 24, Санкт-Петербург.

Васильченко Роман Иванович - травматолог-ортопед. Улан-Удэ.

Волканевский Алексей Валерьевич - анестезиолог-реаниматолог, алголог. Ярославль. Член ассоциации интервенционного лечения боли, Член Ассоциации Интервенционного Лечения Боли (АИЛБ), член оргкомитета АИЛБ. Член Российского Межрегионального Общества по изучению боли (РОИБ). Член Федерации Анестезиологов и Реаниматологов России (ФАР). Преподаватель образовательного проекта «NEEDLEIT».

Данилов Алексей Витальевич - травматолог-ортопед место работы, Красноярск. Член европейского общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии ESSKA. Редактор всероссийского медицинского образовательного портала по травматологии и ортопедии CALCANEUS.RU

Джиджавадзе Ростом Мурманович – травматолог-ортопед. Городская поликлиника №115,г. Санкт-Петербурга.

Жданович Виктор Вячеславович – травматолог-ортопед, врач высшей категории. Хирургическое отделение ОКДЦ Газпром, Поликлиника «Газпром». Москва.

Загидулин Кирилл Сергеевич – травматолог-ортопед, член ассоциации травматологов-ортопедов Челябинской области, куратор практической школы артроскопии Челябинской области.

Иванов Максим Вячеславович - травматолог-ортопед, мануальный терапевт. Лобня.

Ильющенко Владимир Викторович – травматолог-ортопед, врач высшей категории. Заведующий первым частным травмпунктом Красноярска.

Крендиков Валентин Викторович – травматолог-ортопед, кистевой хирург. Клиника боли. Калуга.

Кунгуров Илья Сергеевич – травматолог-ортопед, хирург, кистевой хирург, микрохирург. Евромед. Омск.

Мамаев Андрей Алексеевич – травматолог-ортопед, детский ортопед, врач высшей категории. Астрахань.

Нагматуллин Владислав Рустэмович - врач-травматолог-ортопед. ГКБ 12, Казань.

Петрова Лариса Владимировна – ревматолог, врач УЗИ диагностики, врач высшей категории. Альфа – Центр. Пермь.

Плесовская Ирина Валерьевна - ревматолог, председатель общества по остеопорозу РК, врач высшей категории. Сыктывкар.

Попов Виталий Юрьевич – травматолог-ортопед, хирург Национальный диагностический центр Щелково.

Поткина Татьяна Николаевна - травматолог-ортопед, врач высшей категории. Кемерово. Медаль "За особый вклад в развитие Кузбасса 1 степени".

Родина Марина Юрьевна – ревматолог, врач УЗИ диагностики, врач высшей категории. Нижний Новгород.

Сирин Алексей Олегович - травматолог-ортопед, кистевой хирург. Пермь.

Степанов Николай Михайлович – травматолог-ортопед, Объединенная больница Президента РФ. Член союза травматологов AO TRAUMA. Москва.

Тимушев Алексей Андреевич – травматолог-ортопед, врач спортивной медицины, хирург. Альфа-Центр Здоровья. Ярославль.

Тумачков Никита Андреевич – травматолог-ортопед. РЖД-Медицина. Хабаровск.

Чертопятова Ольга Анатольевна – ревматолог, врач высшей категории. Димитровград.

Якушев Денис Сергеевич– травматолог-ортопед «ФНКЦ ФМБА России». Преподаватель российской ассоциации стопы и голеностопного сустава (RUSFAS). Москва.


экспертный совет сформировал

Консенсус врачей-экспертов

«О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней и нижней конечности, а также заболеваний спины и позвоночника».
Редакторы консенсуса:

Девальд Инесса Валерьевна – к.м.н, доцент кафедры ИДПО ЮуГМУ, ревматолог, врач УЗИ, терапевт высшей категории. Челябинск.

Загидулин Кирилл Сергеевич – травматолог-ортопед, член ассоциации травматологов-ортопедов Челябинской области, куратор практической школы артроскопии Челябинской области.Челябинск.

Качесов Антон Владимирович – к.м.н, травматолог-ортопед, врач высшей категории. ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Минздрава России, институт травматологии. Нижний Новгород.

Колесников Ян Геннадьевич – врач-хирург, ортопед, УЗД. Институт хирургической коррекции и восстановления. Преподаватель-исследователь, член РОХ, АТОР, ICRS, ESVS. Москва

Левашева Людмила Александровна – к.м.н, врач - ревматолог. Главный врач клиники ревматологии профессора Дубикова А.И. Владивосток.

Пастель Владимир Борисович - к.м.н., врач-ортопед, артролог, врач высшей категории. Главный врач Клиники Музалевского. Саратов

Якушев Денис Сергеевич – травматолог-ортопед «ФНКЦ ФМБА России». Преподаватель российской ассоциации стопы и голеностопного сустава (RUSFAS). Москва
Редакторы консенсуса:

Девальд Инесса Валерьевна – к.м.н, доцент кафедры ИДПО ЮуГМУ, ревматолог, врач УЗИ, терапевт высшей категории. Челябинск.

Загидулин Кирилл Сергеевич – травматолог-ортопед, член ассоциации травматологов-ортопедов Челябинской области, куратор практической школы артроскопии Челябинской области.Челябинск.

Качесов Антон Владимирович – к.м.н, травматолог-ортопед, врач высшей категории. ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Минздрава России, институт травматологии. Нижний Новгород.

Колесников Ян Геннадьевич – врач-хирург, ортопед, УЗД. Институт хирургической коррекции и восстановления. Преподаватель-исследователь, член РОХ, АТОР, ICRS, ESVS. Москва

Левашева Людмила Александровна – к.м.н, врач - ревматолог. Главный врач клиники ревматологии профессора Дубикова А.И. Владивосток.

Пастель Владимир Борисович - к.м.н., врач-ортопед, артролог, врач высшей категории. Главный врач Клиники Музалевского. Саратов

Якушев Денис Сергеевич – травматолог-ортопед «ФНКЦ ФМБА России». Преподаватель российской ассоциации стопы и голеностопного сустава (RUSFAS). Москва
Содержание консенсуса

Общие противопоказания для внутри- и околосуставного использования препаратов ГК

Полный консенсус

  • Аллергия, индивидуальная гиперчувствительность, непереносимость, аутоиммунные реакции на гиалуроновую кислоту, её дериватам и/или любому из компонентов, входящих в состав конкретного медицинского изделия.
  • Любое инфекционное или неинфекционное заболевание в стадии обострения.
  • Хронические инфекции, тропные к тканям опорно-двигательного аппарата, например, хламидиоз, лайм-бореллиоз, вирусные гепатиты и др.
  • Кожные заболевания в зоне введения.
  • Известная онкопатология на данный момент или в состоянии ремиссии после радикального лечения в срок до 5 лет.
  • Повышенная кровоточивость, геморрагический синдром при патологии свёртывающей и противосвёртывающей систем гемостаза, тромбоцитопении менее 70 х 109/л.
  • Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты. В отдельных случаях возможно внутрисуставное введение ГК при условии стойкой клинико-лабораторной ремиссии длительностью не менее 6 месяцев.
  • Артрит сустава, подлежащего лечению, в стадии обострения (ревматоидный, подагрический, реактивный, псориатический и др.)
  • Эндопротез сустава – противопоказание к внутрисуставному введению ГК. При этом околосуставное введение возможно по показаниям.
  • I триместр беременности.

Действия при возникновении нежелательных явлений после внутрисуставного введения ГК

Разгрузка конечности. Иммобилизация или ортезирование.

  • Холод по 15-20 мин 3-5 р/сутки в течение 3-5 дней
  • Короткий курс НПВП.
  • Гиалуронидаза (лидаза, лонгидаза) – введение в место скопления ГК либо фонофорез 1-2 терапевтические сессии.
  • Блокатор Н1-рецепторов гистамина (препарат первого выбора Супрастин) в средней терапевтической дозировке, в течение 3-5 дней



Общие подходы к применению ГК


  • ЛИТ с применением ГК не должна быть единственным методом лечения. Лечение всегда комплексное, с использованием оптимального спектра немедикаментозных и медикаментозных коррекции.

  • Перед проведением ЛИТ целесообразна комплексная диагностика: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, лабораторная диагностика, а также инструментальные методы обследования (рентгенография, УЗИ, томография и др.) с целью определения фенотипа заболевания, а также уточнения анатомической локализации и объёма повреждения тканей сустава.

  • В большинстве случаев перед введением ГК целесообразна противовоспалительная терапия не менее 7 дней.

  • Перед введением ГК следует оценить интенсивность болевого синдрома и амплитуду движений в суставе, подлежащем лечению. В случае отсутствия динамики болевого синдрома и амплитуды движений после двух введений, третье и последующие введения нецелесообразны.

  • Перед введением ГК целесообразно аспирировать содержимое полости сустава настолько, насколько это возможно.

  • В случае отчётливого положительного эффекта в отношении боли и функции, курсы инъекционного лечения целесообразно повторять 1 раз в 6-12 месяцев, даже при отсутствии симптоматики, в т.ч. с целью воздействия на прогноз заболевания.

  • Внутрисуставное введение - основной путь введения. Количество введений линейной ГК в лечебном курсе не менее 2 в большинстве случаев, зависит от дозы действующего вещества при каждом введении.

  • При наличии показаний к ЛИТ нескольких анатомических локализаций у одного пациента возможно в асептических условиях разделить препарат ГК из одного преднаполненного шприца для введения в разные зоны во время одной инъекционной процедуры. В случае наличия остатка препарата ГК, последний подлежит утилизации. Хранить не введённый препарат запрещается.

  • Околосуставное введение – только линейная ГК относительно низкой молекулярной массы (0,5-1,6 МДа). При околосуставном применении целесообразно использование визуализации с помощью УЗИ, R-скопии, томографии.

  • Возраст 18+. Исключение (офф-лейбл) – дети – спортсмены с 12 лет.

  • При низкоинтенсивном воспалении целесообразно начать курс ЛИТ с линейной ГК с относительно низким МВ (0,5-1,6 МДа – примеры «Флексотрон Форте» и «Флексотрон Смарт»).

  • При выраженном болевом синдроме невоспалительного генеза возможно начать курс с линейной ГК со средним МВ (2-2,5 МДа – пример «Флексотрон Плюс»)

  • Препараты поперечно-сшитой ГК – для суставов, несущих вес тела. Исключение –для спортсменов с высокой нагрузкой на верхнюю конечность.

  • Препараты ГК объёмом 4 мл и более – для коленного, тазобедренного и плечевого суставов .
  • Препараты линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа – плечевой, локтевой суставы, мелкие суставы кистей, стоп, надтаранный сустав, дугоотростчатые, позвоночно-рёберные суставы и унковертебральные сочленения, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный суставы, грудино-рёберные сочленения.

  • Инъекции в «сухой» сустав. Даже если выпот небольшой – 5 мл и более, лучше перед введением ГК и вообще любого препарата ЛИТ выяснить с чем связано воспаление. Исключить ревматические патологии.

  • При ревматологическом заболевании вводим ГК только в период ремиссии. Ремиссия должна быть стойкой, не менее 6 мес. Введение осуществляется только после консультации ревматолога, оценки активности заболевания в т.ч. с привлечением объективных методов исследования и расчетом соответствующих индексов, при наличии таковых. Внимание! Несоблюдение этих требований может вызвать обострение ревматического заболевания!

Варианты внутрисуставных комбинаций с гиалуроновой кислотой в одну процедуру или в одном терапетическом курсе.

Полный консенсус

  • Линейная ГК разного молекулярного веса - для расширения спектра биологического действия ГК.

  • Линейная ГК с МВ 1-1,6 МДа для «прекондиционирования» сустава перед введением кросс-линка.

  • Комбинация ГК с полинуклеотидами – для взаимного усиления биологических эффектов ПН и ГК. 2-3 процедуры 1 мл ГК + 1 мл ПН.

  • Комбинация ГК с ХС. ХС будет защищать от ферментативного расщепления ГК (это же делают маннитол и т.п. добавки)

  • Комбинация ГК с PRP – для взаимного усиления биологических эффектов.

  • Комбинация ГК с пептидами, факторами роста, витаминами, антиоксидантами, аминоксилотами - для получения дополнительных эффектов, обусловленных действием последних.

  • Комбинация ГК с минимально манипулированными клеточными технологиями BMAC, SVF, LipoCell – улучшает выживаемость мезенхимальных стволовых клеток и клеток-предшественниц, стимулирует пролиферацию и направляет их дифференцировку.
Частичный консенсус

  • Линейная ГК относительно низкого МВ с препаратами тропоколлагена – ряд врачей считает, что у этих продуктов разные точки приложения, смешивать нельзя.

  • Сочетание ГКС (например бетаметазона) и ГК. Многие считают нет смысла в такой комбинации из-за разнонаправленного действия продуктов. Однако, многие это делают. Избежать необходимость такого сочетание поможет тщательное дообследование пациента при наличии выраженного воспалительного процесса и тогда сначала купировать воспаление путем и только после этого через 7 дней есть смысл вводить ГК. Комбинация ГК с минимально манипулированными клеточными технологиями BMAC, SVF, LipoCell – улучшает выживаемость мезенхимальных стволовых клеток и клеток-предшественниц, стимулирует пролиферацию и направляет их дифференцировку.
Консенсус не достигнут

  • Большинство врачей против комбинирования ГК с местными анестетиками. Так как в этом случае не соблюдается «Протокол проведения местного обезболивания» и возможно развитие побочных НЯ.

Патологии

Полный консенсус

 Адгезивный капсулит плечевого сустава

Применение ГК оправдано на 1-2 стадии, а также после проведения артроскопического артролиза.

  • Возможно внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа по 2-5 мл с интервалом 7-14 дней х 2-3 раза на курс. Суммарная доза действующего вещества от 40 мг на курс.
  • Также возможно около введение (субакромиально, в проекции интервала ротаторов/клювовидно-плечевой связки) аналогичной ГК по 0,5-1,0 мл той же кратности · При этом наибольшее значение в лечении имеет мультимодальная физическая реабилитация, а терапия препаратами ГК должна интегрироваться в реабилитационный протокол.
Подакромиальный импиджмент-синдром, повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча (частичное повреждение, не разрыв), поддельтовидно-подакромиальный бурсит.

При отсутствии показаний к операции или наличии противопоказаний/невозможности/отказа от оперативного лечения.

Применение ГК показано.

  • Околосуставное применение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа в зону(ы) повреждения по 0,5-1 мл на вкол с интервалом 7 дней х 2-3 раза на курс. Суммарная доза действующего вещества от 20 мг на курс

  • При значительных объёмах повреждения применение линейной ГК также оправдано в качестве адьювантной терапии после артроскопического вмешательства. Целесообразна интеграция ЛИТ в реабилитационный протокол в режиме, аналогичном вышеуказанному.
Ризартроз (ОА суставов 1го «луча» кисти, трапецие- пястного и трапецие- трапециевидно- ладьевидного суставов)

Применение ГК показано.

  • Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 10 мг на курс
  • По 0,5-1,0 мл на каждое введение
  • 2-4 введения на курс с интервалом в 7 дней.
Акромиально-ключичный и грудино-ключичный артроз

Применение ГК показано.

  • Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 10 мг на курс
  • По 0,5-2,0 мл
  • 2-3 введения на курс с интервалом в 7 дней
Артроз межфаланговых суставов, узелки гебердена и бушара.

Применение ГК возможно.

  • Возможно внутри- и/или околосуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 4 мг для каждого отдельного сустава на курс
  • По 0,1-0,5 мл на вкол
  • 2-3 введения на курс с интервалом в 7 дней.
«Щелкающий» палец, стенозирующий тендинит сгибателей пальцев кисти, болезнь нотта, а1-лигаментит, «trigger finger»

Применение ГК возможно.

  • Возможно введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа в синовиальный футляр сгибателей поражённого пальца кисти. Суммарная доза действующего вещества от 5 мг для каждого отдельного сустава на курс
  • По 0,25-1,0 мл на вкол
  • 1-2 введения на курс с интервалом в 7 дней.
  • В случае недостаточной эффективности ЛИТ, целесообразно малоинвазивное хирургическое лечение, возможное в амбулаторных условиях под МИА.
Спондилоартроз (оа дугоотростчатого сустава).

Применение ГК показано

  • Для увеличения эффективности терапии внутрисуставное введение целесообразно осуществлять под УЗ/R/КТ – контролем. Возможно внутри- и/или околосуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 10 мг для каждого отдельного сустава на курс
  • По 0,5-1,0 мл на вкол
  • 2-4 введения на курс с интервалом в 7-14 дней.
Коксартроз (оа тазобедренного сустава)

Применение ГК показано

  • Обязателен УЗ/R/КТ – контроль внутрисуставного введения.
  • Предпочтительным следует признать передний доступ
  • Возможно внутрисуставное введение ГК с МВ 1- 2,5 МДа х 2-4 раза на курс
  • Возможно использование комбинации линейной ГК с МВ 1,0-1,6 МДа + препарата полинуклеотидов х 2-4 раза внутрисуставно на курс (либо последовательное введение ПН, затем ГК)
  • Возможно однократное внутрисуставное введение поперечно-сшитой ГК (например, «Флексотрон Кросс») на курс.
  • Объём введения 2,0-4,0 мл на процедуру
  • Интервал между введениями 7-14 дней.
  • Суммарная доза действующего вещества от 80 мг на курс

Гонартроз (оа коленного сустава)

Применение ГК показано

  • Внутрисуставное введение ГК представляет собой экономически рентабельное лечение ОА коленного сустава.
  • Наилучший инъекционный доступ в коленный сустав – латеральный средне-пателлярный доступ под УЗ-контролем.
  • В зависимости от клинических данных можно использовать любые ГК, а также сочетания ГК с другими инъекционными средствами.
  • Объём введения 2,0-6,0 мл на процедуру
  • Кратность введения по инструкции препарата.
  • Интервал между введениями 7-14 дней.
  • Суммарная доза действующего вещества от 80 мг на курс
  • Каждый пациент с признаками воспаления коленного сустава должен быть обследован для исключения РА, псориаза, подагры, ПФА (необходимо исследовать СРБ, РФ, АЦЦП в плазме крови и кристаллы в синовиальной жидкости).
  • Ремиссия иммуновоспалительного заболевания - отсутствие активности сроком от 6 до 12 месяцев.
«Изолированный» пателло-феморальный артроз (оа бедренно-надколенникового сустава)

Применение ГК показано

  • Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 40 мг на курс
  • По 2,0-6,0 мл на каждое введение
  • 2-4 введения на курс с интервалом в 7-14 дней. Крузартроз (оа таранно-берцового сустава, оа надтаранного сустава)
  • Возможно однократное внутрисуставное введение поперечно-сшитой ГК (например, «Флексотрон Кросс») на курс. В данных случаях предпочтителен УЗ/R/КТ – контроль введения.
  • Возможно внутрисуставное введение ГК 1,0-2,5 МДа х 3-5 раз на курс
  • Объём введения 1,0-3,0 мл на процедуру
  • Интервал между введениями 7-14 дней.
  • Суммарная доза действующего вещества от 30 мг на курс
Подострый и хронический период после пластики передней крестообразной связки

Применение ГК возможно. Ведение целесообразно не ранее 6 недель п/о.

  • Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 1,0-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 40 мг на курс
  • По 2,0-6,0 мл на каждое введение
  • 2-3 введения на курс с интервалом в 7 дней.
  • В сроки более 6 месяцев п/о возможно однократное внутрисуставное введение поперечно-сшитого гиалуроната на курс.
Плантарный фасциит

Применение ГК возможно.

  • Возможно околосуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа.
  • Суммарная доза действующего вещества от 10 мг на курс.
  • По 0,5-2,0 мл на вкол в область прикрепления подошвенного апоневроза к медиальной части пяточного бугра.
  • 2-3 введения на курс с интервалом в 7-14 дней
  • Возможна комбинация препаратов ГК и полинуклеотида в одном лечебном курсе. Также возможно сочетать ГК с введением инъекционного коллагена.
Частичный консенсус

Тендиниты

В целом, околосухожильное применение ГК оправдано, но требует введения под УЗ-наведением.

  • Возможно введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 10 мг для 1го сухожилия на курс
  • По 0,5-1,0 мл на вкол
  • 2-3 введения на курс с интервалом в 7 дней.
  • Целесообразно сочетание применения ГК с обогащенной тромбоцитами аутоплазмой и/или полинуклеотидами.
  • Также возможно сочетать ГК с введением инъекционного коллагена.
Синдром де кервена, стенозирующий тендовагинит 1го компартмента разгибателей на уровне запястья

Возможно введение линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа в синовиальный футляр сухожилий 1го компартмента запястья. Суммарная доза действующего вещества от 5 мг для каждого отдельного сустава на курс

  • По 0,5-1,0 мл на вкол
  • 2 введения на курс с интервалом в 7 дней.
  • 40% экспертов считают, что ГК в этом случае малоэффективна. В случае недостаточной эффективности ЛИТ, целесообразно малоинвазивное хирургическое лечение, возможное в амбулаторных условиях под МИА.
Асептический некроз, аваскулярный остеонекроз и его частные виды

ЛИТ – дополнительный метод лечения, основные методы лечения: при возможности устранение этиологического фактора + разгрузка, препараты кальция, витамина Д, обезболивание, сосудистая терапия, по показаниям и off-label - бисфосфонаты

  • ЛИТ с использованием ГК возможна на 1-ой стадии асептического некроза. ЛИТ также возможна на 2-ой стадии в случае отсутствия возможности выполнения более инвазивных вариантов лечения
  • ГК-ЛИТ не показана в острой фазе ас некроза при наличии системного воспалительного ответа (лейкоцитоз, СРБ, диспротеинемия, D-димер), локального синовита, объёмного гидрартроза.
  • ГК-ЛИТ показана при «благополучном» исходе асептического некроза во вторичный ОА.
  • Предпочтительнее использовать комбинированное внутрисуставное введение полинуклеотидов и линейной ГК с МВ 0,5-1,6 МДа в одном курсе.
Изолированное повреждение мениска коленного сустава

При отсутствии показаний к операции или наличии противопоказаний/невозможности/отказа от оперативного лечения.

Применение ГК возможно.

  • Внутрисуставное введение линейной ГК с МВ 0,5-2,5 МДа. Суммарная доза действующего вещества от 40 мг на курс
  • По 2,0-6,0 мл на каждое введение
  • 2-4 введения на курс с интервалом в 7-14 дней.
  • Применение линейной ГК также возможно в качестве адьювантной терапии после артроскопического вмешательства (резекции/шва/протезирования мениска). Целесообразна интеграция ЛИТ в реабилитационный протокол в режиме, аналогичном вышеуказанному.

Примечания: (При стабильном повреждении мениска ГК используем. Стабильное повреждение – это такое повреждение, которое не вызывает проникновения мениска в сустав, не требует хирургического вмешательства и не причиняют боли. При нестабильном повреждении мениска ГК не используем.)
Консенсус не достигнут

 Энтезопатии

ГК в этих случаях малоэффективна.

Контрактура Дюпюитрена

Большинство экспертов посчитали, что ГК в этом случае малоэффективна.

Показано хирургическое лечение.

Туннельные мононевропатические синдромы. синдром запястного канала

Большинство экспертов посчитали, что ГК в этом случае малоэффективна.

Ахиллобурсит

Большинство экспертов посчитали, что ГК в этом случае малоэффективна.

Литература/References

1. Bothner H, Wik O. Rheology of hyaluronate. Acta Otolaryngol. 1987;104(S442):25-30. DOI:10.3109/00016488709102834

2. Wang C-T, Lin Y-T, Chiang B-L, et al. High molecular weight hyaluronic acid down-regulates the gene expression of osteoarthritis-associated cytokines and enzymes in fibroblast-like synoviocytes from patients with early osteoarthritis. Osteoarthr Cartilage. 2006;14(12):1237-47. DOI:10.1016/j.joca.2006.05.009

3. Ghosh P, Guidolin D. Potential mechanism of action of intra-articular hyaluronan therapy in osteoarthritis: are the effects molecular weight dependent? Semin Arthritis Rheum. 2002;32(1):10-37. DOI:10.1053/sarh.2002.33720.

4. Yasuda T. Hyaluronan inhibits prostaglandin E2 production via CD44 in U937 human macrophages. Tohoku J Exp Med. 2010;220(3):229-35. DOI:10.1620/tjem.220.229

5. Sasaki A, Sasaki K, Konttinen YT, et al. Hyaluronate inhibits the interleukin-1beta-induced expression of matrix metalloproteinase (MMP)-1 and MMP-3 in human synovial cells. Tohoku J Exp Med. 2004;204(2):99-107. DOI:10.1620/tjem.204.99

6. Peyron JG, Balazs EA. Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronate injection into human arthritic joints. Pathol Biol (Paris). 1974;22(8):731-6.

7. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-89. DOI:10.1016/j.joca.2019.06.011

8. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62(12):1145-55. DOI:10.1136/ard.2003.011742

9. De Lucia O, Pierannunzii LM, Pregnolato F, et al. Effectiveness and Tolerability of Repeated Courses of Viscosupplementation in Symptomatic Hip Osteoarthritis: A Retrospective Observational Cohort Study of High Molecular Weight vs. Medium Molecular Weight Hyaluronic Acid vs. No Viscosupplementation. Front Pharmacol. 2019;10:1007. DOI:10.3389/fphar.2019.01007

10. Richardson C, Plaas A, Block JA. Intra-articular Hyaluronan Therapy for Symptomatic Knee Osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2019;45(3):439-51. DOI:10.1016/j.rdc.2019.04.011

11. Clementi D, D'Ambrosi R, Bertocco P, et al. Efficacy of a single intra-articular injection of ultra-high molecular weight hyaluronic acid for hip osteoarthritis: a randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(5):915-22. DOI:10.1007/s00590-017-2083-9

12. Migliore A, Tormenta S, Laganà B, et al. Safety of intra-articular hip injection of hyaluronic acid products by ultrasound guidance: an open study from ANTIAGE register. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:1752-9. DOI:

13. Eymard F, Maillet B, Lellouche H, et al. Predictors of response to viscosupplementation in patients with hip osteoarthritis: results of a prospective, observational, multicentre, open-label, pilot study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):3. DOI:10.1186/s12891-016-1359-2

14. Koyano G, Jinno T, Koga D, et al. Intra-articular Injections of Crosslinked Hyaluronic Acid in Japanese Patients with Symptomatic Osteoarthritis of the Hip. Prog Rehabil Med. 2021;6:20210038. DOI:10.2490/prm.20210038

15. Fuchs S., Monikes R., Wohlmeiner A., Heyse T. Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage. 2006; 14(1): 82–88. DOI:10.1016/j.joca.2005.07.016

16. Riley N, Vella-Baldacchino M, Thurley N, et al. Injection therapy for base of thumb osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(9):e027507. DOI:10.1136/bmjopen-2018-027507

17. Monfort J, Rotés-Sala D, Segalés N, et al. Comparative efficacy of intra-articular hyaluronic acid and corticoid injections in osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: results of a 6-month single-masked randomized study. Joint Bone Spine. 2015;82(2):116-21. DOI:10.1016/j.jbspin.2014.08.008

18. Tenti S, Ferretti F, Gusinu R, et al. Impact of thumb osteoarthritis on pain, function, and quality of life: a comparative study between erosive and non-erosive hand osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2020;39:2195-206. DOI:10.1007/s10067-020-04982-z

19. Osti L., Buda M., Buono A.D. et al. Clinical evidence in the treatment of rotator cuff tears with hyaluronic acid. Muscles Ligaments Tendons J. 2016; 5(4): 270–75. https://dx.doi.org/10.11138/mltj/2015.5.4.270.

20. Papalia R, Tecame A, Vadalà G, Russo F, Perna M, Papalia G, Bressi F, Sterzi S, Denaro V. The use of hyaluronic acid in the treatment of shoulder capsulitis: a systematic review. J Biol Regul Homeost Agents. 2017 Dec 27;31(4 Suppl 2):23-32. PMID: 29202560.

21. Jang MH, Lee CH, Shin YI, Kim SY, Huh SC. Effect of Intra-articular Hyaluronic Acid Injection on Hemiplegic Shoulder Pain After Stroke. Ann Rehabil Med. 2016 Oct;40(5):835-844. doi: 10.5535/arm.2016.40.5.835. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27847713; PMCID: PMC5108710.

22. Clarke S, Lock V, Duddy J, Sharif M, Newman JH, Kirwan JR. Intra-articular hylan G-F 20 (Synvisc) in the management of patellofemoral osteoarthritis of the knee (POAK). Knee. 2005 Jan;12(1):57-62. doi: 10.1016/j.knee.2004.03.002. PMID: 15664879.

23. Jantzen C, Ebskov LB, Andersen KH, Benyahia M, Rasmussen PB, Johansen JK. The Effect of a Single Hyaluronic Acid Injection in Ankle Arthritis: A Prospective Cohort Study. J Foot Ankle Surg. 2020 Sep-Oct;59(5):961-963. doi: 10.1053/j.jfas.2020.03.015. Epub 2020 May 29. PMID: 32475656.

24. Younger ASE, Penner M, Wing K, Veljkovic A, Nacht J, Wang Z, Wester T, Harrison A. Nonanimal Hyaluronic Acid for the Treatment of Ankle Osteoarthritis: AProspective, Single-Arm Cohort Study. J Foot Ankle Surg. 2019 May;58(3):514-518. doi: 10.1053/j.jfas.2018.10.003. Epub 2019 Mar 23. PMID: 30910489.

25. Murphy EP, Curtin M, McGoldrick NP, Thong G, Kearns SR. Prospective Evaluation of Intra-Articular Sodium Hyaluronate Injection in the Ankle. J Foot Ankle Surg. 2017 Mar-Apr;56(2):327-331. doi: 10.1053/j.jfas.2016.09.017. Epub 2017 Jan 20. PMID: 28117254.

26. Kumai T, Samoto N, Hasegawa A, Noguchi H, Shiranita A, Shiraishi M, Ikeda S, Sugimoto K, Tanaka Y, Takakura Y. Short-term efficacy and safety of hyaluronic acid injection for plantar fasciopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Mar;26(3):903-911. doi: 10.1007/s00167-017-4467-0. Epub 2017 Mar 2. PMID: 28255655.

27. Raeissadat SA, Nouri F, Darvish M, Esmaily H, Ghazihosseini P. Ultrasound-Guided Injection of High Molecular Weight Hyaluronic Acid versus Corticosteroid in Management of Plantar Fasciitis: A 24-Week Randomized Clinical Trial. J Pain Res. 2020 Jan 14;13:109-121. doi: 10.2147/JPR.S217419. PMID: 32021400; PMCID: PMC6969680.

28. Kumai T, Muneta T, Tsuchiya A, Shiraishi M, Ishizaki Y, Sugimoto K, Samoto N, Isomoto S, Tanaka Y, Takakura Y. The short-term effect after a single injection of high-molecular-weight hyaluronic acid in patients with enthesopathies (lateral epicondylitis, patellar tendinopathy, insertional Achilles tendinopathy, and plantar fasciitis): a preliminary study. J Orthop Sci. 2014 Jul;19(4):603-11. doi: 10.1007/s00776-014-0579-2. Epub 2014 May 10. PMID: 24817495.

29. Huang MH, Yang RC, Chou PH. Preliminary effects of hyaluronic acid on early rehabilitation of patients with isolated anterior cruciate ligament reconstruction. Clin J Sport Med. 2007 Jul;17(4):242-50. doi: 10.1097/JSM.0b013e31812570fa. PMID: 17620776.