Получите консультацию
по телефону
по телефону
Статья
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ЭНТЕЗОПАТИЙ .
Кандидаты медицинских наук, сотрудники кафедры терапии ЮУГМУ- доценты: Девальд И.В.1,2,3, Ходус Е.А2,3 Бельснер М.С.1, Минакина О.Л.1.
1. ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092
г. Челябинск, ул. Воровского, 64
2. ФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет», 454001 г. Челябинск, ул. Братьев Кашириных, 129
3. «Клиника профессора Кинзерского», 454045 г. Челябинск, ул. Блюхера, 53А
1. ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092
г. Челябинск, ул. Воровского, 64
2. ФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет», 454001 г. Челябинск, ул. Братьев Кашириных, 129
3. «Клиника профессора Кинзерского», 454045 г. Челябинск, ул. Блюхера, 53А
Патология периартикулярных структур представляет проблему, находящуюся на стыке ревматологии и ортопедии. Достаточно часто «камнем преткновения» выступает такая анатомическая структура как энтезис – участок прикрепления сухожилия или связки к кости. Энтезис представляет собой особенную функциональную единицу, соединяющую две контрастирующие ткани: мягкую, волокнистую (сухожилие, связка, фасция) с плотной минерализованной костью. Он обладает высокой прочностью и способностью выдерживать интенсивную нагрузку на растяжение (1,2).
По строению энтезисы можно разделить на два вида: фиброзные и фиброзно-хрящевые. Фиброзные представлены минерализованными коллагеновыми волокнами, которые веерообразно вплетаются в кость или надкостницу (например, соединение дельтовидной мышцы с диафизом плечевой кости). Фиброзно-хрящевые энтезисы характеризуются наличием переходного фиброзного хряща на границе сухожилия и кости и типичны для эпифизов и апофизов костей (например, дистальная зона ахиллова и надостного сухожилий, сухожилий ягодичных мышц и др.). В этой статье внимание будет уделено фиброзно-хрящевому энтезису – структуре, вовлекающейся как в дегенеративный так и воспалительный патологический процесс.
Типичный фиброзно-хрящевой энтезис состоит их четырех зон, которые создают непрерывный градиент от некальцинированного сухожилия к кальцинированной кости. Этими зонами по порядку являются: плотная волокнистая соединительная ткань, некальцинированный фиброзный хрящ, кальцинированный фиброзный хрящ, кость (3).
Рисунок 1.
По строению энтезисы можно разделить на два вида: фиброзные и фиброзно-хрящевые. Фиброзные представлены минерализованными коллагеновыми волокнами, которые веерообразно вплетаются в кость или надкостницу (например, соединение дельтовидной мышцы с диафизом плечевой кости). Фиброзно-хрящевые энтезисы характеризуются наличием переходного фиброзного хряща на границе сухожилия и кости и типичны для эпифизов и апофизов костей (например, дистальная зона ахиллова и надостного сухожилий, сухожилий ягодичных мышц и др.). В этой статье внимание будет уделено фиброзно-хрящевому энтезису – структуре, вовлекающейся как в дегенеративный так и воспалительный патологический процесс.
Типичный фиброзно-хрящевой энтезис состоит их четырех зон, которые создают непрерывный градиент от некальцинированного сухожилия к кальцинированной кости. Этими зонами по порядку являются: плотная волокнистая соединительная ткань, некальцинированный фиброзный хрящ, кальцинированный фиброзный хрящ, кость (3).
Рисунок 1.
Рисунок 1. Схематическое изображение фиброзно-хрящевого энтезиса (адаптировано из 4)
Основная функция энтезиса заключается в передаче энергии мышц через сухожилия на кость в процессе движения. Зона энтезиса является местом высокой концентрации напряжения и подвергается ежедневному механическому стрессу и, следовательно, подвержена повреждению. (1). Изначально считалось, что энтезис - это изолированная анатомическая область и патологические изменения в ней носят лишь дегенеративный или травматический характер ввиду биомеханических особенностей (4). С 1970-х годов благодаря работам John Ball и Michael Benjamin появилась концепция «энтезного органа», включающая в себя не только сам энтезис, но и прилегающие к нему фиброзный хрящ, синовиальную оболочку, бурсы и жировую ткань, склонных к выработке провоспалительных факторов. Рисунок 2 Такой взгляд позволил понять, что зона энтезиса может страдать не только в следствии дегенеративно-дистрофических процессов, но вовлекаться в системное воспаление при ревматических заболеваниях, в первую очередь, при спондилоартритах (5–7). Одной из уникальных особенностей энтезиса является образование новой кости на месте его воспаления/повреждения, что лежит в основе анкилозирования при воспалительных заболеваниях, например, анкилозирующего спондилита.
Рисунок 2. «Энтезный орган» на примере ахиллова сухожилия.
Энтезисы наиболее часто поражаются в следующих анатомических областях: латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, большой вертел бедренной кости (трохантер), медиальный мыщелок большеберцовой кости (прикрепление «гусиной лапки»), область надколеника, подошвенную и заднюю поверхности пяточной кости. Некоторые поражения имеют собственные устоявшиеся названия (см. рисунок 3). Поверхностное расположение энтезисов облегчает диагностику патологии этой области, определяющейся локальной болезненностью в зоне поражения. Боль усиливается при пальпации, границы которой зависят от площади энтезиса. Точечная боль характерна для эпикондилитов локтевого сустава, для энтезопатии большого вертела достигает 6-8 см, поражения в области таза наиболее обширные. Инструментальные методы визуализации включают в себя ультразвуковое исследование и магниторезонансную томографию для оценки мягких тканей и костной пластинки в зоне энтезиса и рентгенографию для диагностики только костных изменений.
Рисунок 3. Распространенные энтезопатии (СТИЛОИДИТ энтезопатия шиловидных отростков).
В большинстве литературы для любого структурного изменения энтезиса используется термин энтезопатия (2,6,8). Такое обобщающее понятие не позволяет определить, связана ли патология энтезиса с дегенерацией или воспалением. Передовыми оказались работы специалистов по костно-мышечному ультразвуку, констатирующие разницу в визуализации этих патологических процессов. В 2012 году вышла статья Peter Mandl et al., в которой авторы предлагают любую патологию энтезиса обозначать групповым термином «энтезопатия», но выделять энтезит как отдельный и характерный признак воспалительных ревматических заболеваний (Рис. 4.)
ЭНТЕЗОПАТИЯ
дегенеративно- дистрофические процессы
травматические повреждения
энтезит
Рисунок 4. Этиология энтезопатий.
О концептуальной проблеме понятий пишет Mascarenhas S et al., предлагая внедрить термин «энтезоз», обозначающий дегенеративную патологию энтезиса. Авторы рассуждают: «…отсутствие энтезоза… не позволяет исследователям и врачам продвигать область науки в отношении спондилоартропатий и энтезопатий…»(10). Дифференциация понятий встречается в книге «Грамматика артрита» как неревматическая энтезопатия и ревматический энтезит (11).
В существующем поле используемых терминов мы предлагаем обозначать определением «энтезопатия» дегенеративные изменения и механическую перегрузку энтезиса. При системных ревматических заболеваниях, таких как анкилозирующий и другие спондилоартриты, псориатический артрит пользоваться термином «энтезит», усиливая суффиксом "-it" воспалительное происхождение процесса (12). Сепарация понятий носит и прикладной характер, позволяя практикующему врачу выработать тактику диагностики и лечения этих состояний. В ситуации, когда энтезит является первым и единственным признаком спондилоартрита, это знание сократит путь к правильному диагнозу. Выявление энтезита у пациента позволит дифференцировать спондилоартриты от ревматоидного артрита. Подходы к лечению энтезопатий и энтезитов также различны, о чем говорится ниже. В таблице 1 представлены основные признаки дифференциальной диагностики этих состояний.
В существующем поле используемых терминов мы предлагаем обозначать определением «энтезопатия» дегенеративные изменения и механическую перегрузку энтезиса. При системных ревматических заболеваниях, таких как анкилозирующий и другие спондилоартриты, псориатический артрит пользоваться термином «энтезит», усиливая суффиксом "-it" воспалительное происхождение процесса (12). Сепарация понятий носит и прикладной характер, позволяя практикующему врачу выработать тактику диагностики и лечения этих состояний. В ситуации, когда энтезит является первым и единственным признаком спондилоартрита, это знание сократит путь к правильному диагнозу. Выявление энтезита у пациента позволит дифференцировать спондилоартриты от ревматоидного артрита. Подходы к лечению энтезопатий и энтезитов также различны, о чем говорится ниже. В таблице 1 представлены основные признаки дифференциальной диагностики этих состояний.
Таблица 1 - Дифференциальная диагностика энтезопатии и энтезита.
В международной классификации болезней (МКБ 10) наиболее распространенные патологии энтезиса объединены в классе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в блоке «Болезни мягких тканей» (шифр M60-M79). В основу систематизации положена анатомическая область, затрагивающая патологический процесс. Используемые термины не приведены к единообразию, применяются как общеупотребимые среди практикующих врачей, определяющие расположение энтезиса, например, M77.3 Пяточная шпора, M77.1 Латеральный эпикондилит (Локоть теннисиста) или М76.2 Шпора подвздошного гребешка. Так и объединяют анатомические зоны - M77.5 Другие энтезопатии стопы. Используется даже обобщающий близко лежащих анатомических структур термин М77.2 Периартрит запястья. Раздел воспалительных спондилопатий включает только М46.0 Энтезопатия позвоночника. Т.о. кодировка в МКБ-10 носит общий характер и не позволяет идентифицировать генез поражения энтезиса, что может быть причиной непонимания между специалистами.
Терапия энтезопатий и энтезитов.
На сегодняшний день не разработаны клинические рекомендации по лечению энтезопатий. Учитывая различия в патогенезе воспалительного и дегенеративного поражения энтезиса, используются разные подходы. Энтезопатия требует локальной терапии, при энтезите назначаются системные базисные противовоспалительный препараты в сочетании с локальными методами лечения. Также лечением занимаются и разные специалисты, энтезопатий - ортопед и ревматолог, диагностикой причины и терапией энтезита - ревматолог.
ЭНТЕЗИТ как системную воспалительную патологию лечит ревматолог с применением нестероидных, базисных синтетических (метотрексат, сульфасалазин и др.) и биологических противовоспалительных препаратов (ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 17, 23 и др.). В случаях ограниченного поражения одного или двух энтезов, применима локальная инъекционная терапия (ЛИТ) глюкокортикоидами (0,25 – 0,5 мл бетаметазона разведенного в 1-5 мл местного анестетика). Кратность введения определяется индивидуально и не превышает 3-4 введений в год в одну зону. Перед инъекцией необходимо предупредить пациента о возможности повышения артериального давления, контроле гликемии у больных сахарным диабетом, нарушении менструального цикла. Наиболее часто после инъекции возникает приходящее чувство жара и гиперемии лица. Все реакции, возникающие за счет системной абсорбции препарата, обратимы. В зону энтезиса не следует вводить триамцинолон (кеналог) из-за повреждающего действия на сухожильные структуры. Необходимо помнить, что неконтролируемая ЛИТ глюкокортикоидами сопряжена с многочисленными нежелательными явлениями и развитием «стероидной болезни» (13,14).
В лечении ЭНТЕЗОПАТИЙ основная роль отводится локальной терапии. Применяются методы ударно-волновой терапии, физиотерапевтические процедуры (магнито-, лазеро-, криотерапия), мази и гели с разными действующими веществами (разогревающие или противовоспалительные), обладающие умеренной эффективностью (15,16). При недостижении должного результата, следует обсудить с больным ЛИТ и подобрать оптимальный вариант, определяющийся выраженностью болевого синдрома, коморбидностью пациента, учитывающий его желания и финансовые возможности. Ускоряют и продлевают результаты ЛИТ лечебная гимнастика, кинезиотейпирование, использование ортопедических изделий (ортезы, бандажи, стельки, силиконовые за- и подпяточники и др.), приводя к восстановлению двигательной активности пациента.
Цели ЛИТ при энтезопатиях условно можно разделить на две группы:
Введение глюкокортикоидов длительное время было единственным методом ЛИТ энтезопатий и широко применялось хирургами, травматологами и ревматологами. На современном этапе показания ограничиваются интенсивным болевым синдромом с выраженной местной реакцией, как отек и гипертермия. Препаратом выбора остается бетаметазон, обсужденный выше. Выполняется инъекция, как правило, не более двух раз, частое использование может привести к атрофии энтезиса. Через 3 недели после введения глюкокортикоидов предпочтительнее инициировать репаративную ЛИТ.
Аутологичная плазма - одна из первых репаративных методик при энтезопатиях. Собственный опыт составляет более 5 лет и около 100 пациентов в год. Эффективность аутоплазмы обеспечивается дегрануляцией тромбоцитов и высвобождением в окружающие ткани ростовых и трофических факторов, которые запускают каскад регенеративных процессов, снимают воспаление и стимулируют восстановление тканей. Метод плазмотерапии безопасен, но требует отмены некоторых лекарственных препаратов (НПВП и др.) до ее проведения. Также необходимо помнить, что прием антиагрегантов и антикоагулянтов снижает эффективность процедуры. Объем вводимой плазмы составляет 2-6 мл в одну зону в зависимости от площади энтезиса, проводится 3-5 процедур с интервалом в 2-3 недели. Основные противопоказания для плазмотерапии - злокачественные новообразования, текущие инфекции и заболевания крови. На протяжении нескольких дней после инъекции возможно усиление болевого синдрома в месте введения, о чем необходимо предупреждать пациента. Для предотвращения этого допустимо местное воздействие холода или кратковременный прием анальгетиков. Временное усиление симптомов не снижает эффективности метода.
В последние 3 года для ЛИТ энтезопатий стал активно применяться коллаген-содержащий имплант Плексатрон, состоящий из 100±5 мкг коллагена и 1±0,1 мкг фосфата кальция (Ca3(PO4)2) на 2 мл раствора(17). Периартикулярное введение такого импланта создает опору для миграции фибробластов в очаг повреждения и интеграции готового коллагена в структуру волокон, создавая шаблон для восстановления архитектоники ткани сухожилия. По инструкции к препарату он может использоваться для лечения болевых синдромов в области тазобедренного сустава. Собственный опыт и рекомендации практикующих экспертов свидетельствуют о возможности применения Плексатрона при энтезопатиях любых областей. При одновременном поражении нескольких зон (2-3) допускается использование более чем 2 мл, т.е. более одного флакона (18). Для достижения результата требуется от 3 до 10 еженедельных локальных инъекций препарата. Число их подбирается индивидуально в зависимости от достигнутого результата. Из нежелательных реакций можно отметить кратковременное жжение в зоне инъекции. Для их предупреждения рекомендуем использовать холод на 5-10 минут после проведения процедуры. При выраженном болевом синдроме возможна комбинация Плексатрона с раствором местного анестетика. Одновременное применение с глюкокортикоидами из-за разнонаправленности эффектов не рекомендуется (18).
Препараты гиалуроновой кислоты (ГК) рассматривались как средства терапии внутрисуставной патологии, обладающие люмбрикативными свойствами. Строение энтезиса, включающее в структуру этот гликозаминогликан, а также понимание анаболического и противовоспалительного эффектов ГК, позволили расширить показания при патологии околосуставных структур. В 2022 году Каратеевым А.Е. опубликован обзор применения ГК при патологии периартикулярных мягких тканей, включая энтезопатии, с описанием действия низкомолекулярных гиалуронатов (19). В 2023 году вышел пострелиз практикующих экспертов ЛИТ в котором подчеркнуто, что препараты низкомолекулярной ГК массой 0,5 – 1,6 МДа (примером препарата с такой молекулярной массой является Флексотрон® Форте) могут положительно влиять на периартикулярные структуры и использоваться для лечения энтезопатий (20). В собственной практике также накоплен опыт терапии ГК (мы используем обычно Флексотрон® Форте) энтезопатий всех обсуждаемых выше локализаций. Объем вводимого препарата определяется размером энтезиса и варьирует от 0,5 мл (например, при стилоидите) до 3 мл (например, при трохантерите). После процедуры рекомендуется приложить лед на 10-15 минут, соблюдать покой в течении суток, не использовать другое местное лечение, тепловые процедуры первые три дня после введения гиалуроната. В зоне введения возможно усиление болевого синдрома от нескольких часов до 2-3 дней. Переносимость терапии в большинстве случаев удовлетворительна. Курс лечения, как и в случае ЛИТ внутрисуставной патологии, составляет 3-5 процедур с интервалом в 1-2 недели в зависимости от достижения терапевтического эффекта.
Одной из перспективных методик ЛИТ энтезопатий может стать применение полинуклеотидов – комплекса смеси дезоксирибонуклеотидных полимеров различной длины. Действие полинуклеотидов направлено на стимуляцию клеточной пролиферации и кровообращения, накоплению белков внеклеточного матрикса, регрессу воспаления и снижению активности апоптоза в поврежденных тканях.
Время достижения и сохранения терапевтического результата различается в зависимости от двигательной активности, возраста пациента, использования ортопедических пособий. В молодом и среднем возрасте достаточно курса, а иногда и одной-двух процедур ЛИТ с пролонгированным результатом. Пациентам пожилого возраста требуется большая длительность лечения ввиду истощения собственных тканевых резервов, чаще необходим комплексный подход, сочетание разных методик лечения. У этой категории больных требуется повторять ЛИТ чаще. Спортсменам, подверженным травмам энтезисов, репаративная ЛИТ проводится по мере необходимости.
Введение препаратов проводится в строгом соблюдении правил асептики, игла доводится до упора с надкостницей, объем вводимого препарата определяется площадью энтеза. Все варианты ЛИТ, вне зависимости от патологии, предпочтительнее выполнять под ультразвуковой навигацией. Это обеспечивает точность введения в небольшую по площади зону энтеза, предупреждает возникновение осложнений от манипуляции, повышает приверженность пациентов лечению и, в конечном счете, увеличивает эффективность ЛИТ, что подтверждает и собственная многолетняя практика.
Особое внимание следует уделить вопросу отсутствия эффекта от проводимой ЛИТ. Если после 2-х инъекций положительный результат не достигнут, то 1. следует пересмотреть диагноз и исключить системный воспалительный процесс, что более актуально у пациентов молодого возраста (см. таблицу дифференциальной диагностики); 2. рассмотреть вопрос о смене препарата; 3. усилить ортопедическую поддержку. В случае подозрения на энтезит не следует продолжать ЛИТ, а направить пациента на консультацию к ревматологу.
Цели ЛИТ при энтезопатиях условно можно разделить на две группы:
- Противовоспалительная применяется только при выраженном болевом синдроме и достигается введением глюкокортикоидов
- Репаративная направлена на структурное восстановление микроповреждений и реализуется введением: аутологичной плазмы, коллагенсодержащих имплантов, полинуклеотидов или линейных низкомолекулярных гиалуронатов.
Введение глюкокортикоидов длительное время было единственным методом ЛИТ энтезопатий и широко применялось хирургами, травматологами и ревматологами. На современном этапе показания ограничиваются интенсивным болевым синдромом с выраженной местной реакцией, как отек и гипертермия. Препаратом выбора остается бетаметазон, обсужденный выше. Выполняется инъекция, как правило, не более двух раз, частое использование может привести к атрофии энтезиса. Через 3 недели после введения глюкокортикоидов предпочтительнее инициировать репаративную ЛИТ.
Аутологичная плазма - одна из первых репаративных методик при энтезопатиях. Собственный опыт составляет более 5 лет и около 100 пациентов в год. Эффективность аутоплазмы обеспечивается дегрануляцией тромбоцитов и высвобождением в окружающие ткани ростовых и трофических факторов, которые запускают каскад регенеративных процессов, снимают воспаление и стимулируют восстановление тканей. Метод плазмотерапии безопасен, но требует отмены некоторых лекарственных препаратов (НПВП и др.) до ее проведения. Также необходимо помнить, что прием антиагрегантов и антикоагулянтов снижает эффективность процедуры. Объем вводимой плазмы составляет 2-6 мл в одну зону в зависимости от площади энтезиса, проводится 3-5 процедур с интервалом в 2-3 недели. Основные противопоказания для плазмотерапии - злокачественные новообразования, текущие инфекции и заболевания крови. На протяжении нескольких дней после инъекции возможно усиление болевого синдрома в месте введения, о чем необходимо предупреждать пациента. Для предотвращения этого допустимо местное воздействие холода или кратковременный прием анальгетиков. Временное усиление симптомов не снижает эффективности метода.
В последние 3 года для ЛИТ энтезопатий стал активно применяться коллаген-содержащий имплант Плексатрон, состоящий из 100±5 мкг коллагена и 1±0,1 мкг фосфата кальция (Ca3(PO4)2) на 2 мл раствора(17). Периартикулярное введение такого импланта создает опору для миграции фибробластов в очаг повреждения и интеграции готового коллагена в структуру волокон, создавая шаблон для восстановления архитектоники ткани сухожилия. По инструкции к препарату он может использоваться для лечения болевых синдромов в области тазобедренного сустава. Собственный опыт и рекомендации практикующих экспертов свидетельствуют о возможности применения Плексатрона при энтезопатиях любых областей. При одновременном поражении нескольких зон (2-3) допускается использование более чем 2 мл, т.е. более одного флакона (18). Для достижения результата требуется от 3 до 10 еженедельных локальных инъекций препарата. Число их подбирается индивидуально в зависимости от достигнутого результата. Из нежелательных реакций можно отметить кратковременное жжение в зоне инъекции. Для их предупреждения рекомендуем использовать холод на 5-10 минут после проведения процедуры. При выраженном болевом синдроме возможна комбинация Плексатрона с раствором местного анестетика. Одновременное применение с глюкокортикоидами из-за разнонаправленности эффектов не рекомендуется (18).
Препараты гиалуроновой кислоты (ГК) рассматривались как средства терапии внутрисуставной патологии, обладающие люмбрикативными свойствами. Строение энтезиса, включающее в структуру этот гликозаминогликан, а также понимание анаболического и противовоспалительного эффектов ГК, позволили расширить показания при патологии околосуставных структур. В 2022 году Каратеевым А.Е. опубликован обзор применения ГК при патологии периартикулярных мягких тканей, включая энтезопатии, с описанием действия низкомолекулярных гиалуронатов (19). В 2023 году вышел пострелиз практикующих экспертов ЛИТ в котором подчеркнуто, что препараты низкомолекулярной ГК массой 0,5 – 1,6 МДа (примером препарата с такой молекулярной массой является Флексотрон® Форте) могут положительно влиять на периартикулярные структуры и использоваться для лечения энтезопатий (20). В собственной практике также накоплен опыт терапии ГК (мы используем обычно Флексотрон® Форте) энтезопатий всех обсуждаемых выше локализаций. Объем вводимого препарата определяется размером энтезиса и варьирует от 0,5 мл (например, при стилоидите) до 3 мл (например, при трохантерите). После процедуры рекомендуется приложить лед на 10-15 минут, соблюдать покой в течении суток, не использовать другое местное лечение, тепловые процедуры первые три дня после введения гиалуроната. В зоне введения возможно усиление болевого синдрома от нескольких часов до 2-3 дней. Переносимость терапии в большинстве случаев удовлетворительна. Курс лечения, как и в случае ЛИТ внутрисуставной патологии, составляет 3-5 процедур с интервалом в 1-2 недели в зависимости от достижения терапевтического эффекта.
Одной из перспективных методик ЛИТ энтезопатий может стать применение полинуклеотидов – комплекса смеси дезоксирибонуклеотидных полимеров различной длины. Действие полинуклеотидов направлено на стимуляцию клеточной пролиферации и кровообращения, накоплению белков внеклеточного матрикса, регрессу воспаления и снижению активности апоптоза в поврежденных тканях.
Время достижения и сохранения терапевтического результата различается в зависимости от двигательной активности, возраста пациента, использования ортопедических пособий. В молодом и среднем возрасте достаточно курса, а иногда и одной-двух процедур ЛИТ с пролонгированным результатом. Пациентам пожилого возраста требуется большая длительность лечения ввиду истощения собственных тканевых резервов, чаще необходим комплексный подход, сочетание разных методик лечения. У этой категории больных требуется повторять ЛИТ чаще. Спортсменам, подверженным травмам энтезисов, репаративная ЛИТ проводится по мере необходимости.
Введение препаратов проводится в строгом соблюдении правил асептики, игла доводится до упора с надкостницей, объем вводимого препарата определяется площадью энтеза. Все варианты ЛИТ, вне зависимости от патологии, предпочтительнее выполнять под ультразвуковой навигацией. Это обеспечивает точность введения в небольшую по площади зону энтеза, предупреждает возникновение осложнений от манипуляции, повышает приверженность пациентов лечению и, в конечном счете, увеличивает эффективность ЛИТ, что подтверждает и собственная многолетняя практика.
Особое внимание следует уделить вопросу отсутствия эффекта от проводимой ЛИТ. Если после 2-х инъекций положительный результат не достигнут, то 1. следует пересмотреть диагноз и исключить системный воспалительный процесс, что более актуально у пациентов молодого возраста (см. таблицу дифференциальной диагностики); 2. рассмотреть вопрос о смене препарата; 3. усилить ортопедическую поддержку. В случае подозрения на энтезит не следует продолжать ЛИТ, а направить пациента на консультацию к ревматологу.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
1. При жалобах пациента на боль в области энтезиса провести дифференциальную диагностику энтезопатии и энтезита. При подозрении на энтезит направить к ревматологу.
2. При уверенности в диагнозе энтезопатии инициировать консервативное лечение и/или локальную инъекционную терапию. Возможно сочетание ЛИТ с методами физиотерапии, ортопедической коррекцией. Выбор методики обсудить с пациентом.
3. При неэффективности лечения энтезопатий пересмотреть диагноз и/или способ терапии.
1. При жалобах пациента на боль в области энтезиса провести дифференциальную диагностику энтезопатии и энтезита. При подозрении на энтезит направить к ревматологу.
2. При уверенности в диагнозе энтезопатии инициировать консервативное лечение и/или локальную инъекционную терапию. Возможно сочетание ЛИТ с методами физиотерапии, ортопедической коррекцией. Выбор методики обсудить с пациентом.
3. При неэффективности лечения энтезопатий пересмотреть диагноз и/или способ терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schlecht SH. Understanding Entheses: Bridging the Gap Between Clinical and Anthropological Perspectives. The Anatomical Record. 2012;295(8):1239–51.
2. Kehl AS, Corr M, Weisman MH. Enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2016 Feb;68(2):312–22.
3. Apostolakos J, Durant TJ, Dwyer CR, Russell RP, Weinreb JH, Alaee F, et al. The enthesis: a review of the tendon-to-bone insertion. Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Jul;4(3):333–42.
4. La Cava G. Enthesitis; traumatic disease of insertions. J Am Med Assoc. 1959 Jan 17;169(3):254–5.
5. Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57–70.
6. Ball J. Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1971 May;30(3):213–23.
7. Sudoł-Szopińska I, Kwiatkowska B, Prochorec-Sobieszek M, Maśliński W. Enthesopathies and enthesitis. Part 1. Etiopathogenesis. J Ultrason. 2015 Mar;15(60):72–84.
8. Abdulganieva DI, Kirillova ER, Fairushina IF, Gaynullina GR, Abdrakipov RZ, Mukhina RG, et al. Enthesopathy in spondyloarthritis: the literature review. Naučno-praktičeskaâ revmatologiâ. 2021 Jul 15;59(3):316–25.
9. Mandl P, Niedermayer DS, Balint PV. Ultrasound for enthesitis: handle with care! Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):477–9.
10. Mascarenhas S, Couette N. A Systematic Review of the Inclusion of Non-Inflammatory Ultrasonographic Enthesopathy Findings in Enthesitis Scoring Indices. Diagnostics (Basel). 2021 Apr 8;11(4):669.
11. Лялина ВВ, Сторожаков ГИ. Грамматика артрита. Практика; 2010. 168 p.
12. Stone WL, Basit H, Burns B. Pathology, Inflammation. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [cited 2023 Dec 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534820/
13. Васильевич БВ. Терапия пролонгированными кристаллическими глюкокортикоидами заболеваний опорно-двигательного аппарата. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(2):88–92.
14. журнал» И для практикующих врачей «Русский медицинский. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондилоартритах [Internet]. [cited 2023 Nov 15]. Available from: http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Entezopatii_pyatochnyh_oblastey_pri_seronegativnyh_spondiloartritah/
15. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ, Ермакова ЮА. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 2. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Современная ревматология. 2015 Sep 18;9(3):33–42.
16. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей области таза и нижней конечности – диагностика и лечение. Часть 3. Современная ревматология. 2016 Jan 14;9(4):68–76.
17. РЛС® [Internet]. [cited 2023 Nov 21]. ПЛЕКСАТРОН имплантат коллаген-содержащий для внутрисуставного и периартикулярного введения — инструкция по применению, описание, состав. Available from: https://www.rlsnet.ru/taa/pleksatron-implantat-kollagen-soderzashhii-dlya-vnutrisustavnogo-i-periartikulyarnogo-vvedeniya-84956
18. Микроиндукционный коллаген рекомендации экспертов. [Internet]. [cited 2023 Nov 21]. Available from: https://plexatron-osteokoll.ru/consensus_of_doctors
19. Евгеньевич КА. ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ: КРАТКИЙ ОПИСАТЕЛЬНЫЙ ОБЗОР. Современная ревматология. 2022;16(5):88–93.
20. журнал» И для практикующих врачей «Русский медицинский. Экспертный совет «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней, нижней конечности, заболеваний спины и позвоночника» (пострелиз) [Internet]. [cited 2023 Dec 6]. Available from: http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Ekspertnyy_sovet_O_primenenii_gialuronovoy_kisloty_dlya_lokalynoy_inyekcionnoy_terapii_patologiy_verhney_nighney_konechnosti_zabolevaniy_spiny_ipozvonochnika_postreliz/
2. Kehl AS, Corr M, Weisman MH. Enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2016 Feb;68(2):312–22.
3. Apostolakos J, Durant TJ, Dwyer CR, Russell RP, Weinreb JH, Alaee F, et al. The enthesis: a review of the tendon-to-bone insertion. Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Jul;4(3):333–42.
4. La Cava G. Enthesitis; traumatic disease of insertions. J Am Med Assoc. 1959 Jan 17;169(3):254–5.
5. Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57–70.
6. Ball J. Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1971 May;30(3):213–23.
7. Sudoł-Szopińska I, Kwiatkowska B, Prochorec-Sobieszek M, Maśliński W. Enthesopathies and enthesitis. Part 1. Etiopathogenesis. J Ultrason. 2015 Mar;15(60):72–84.
8. Abdulganieva DI, Kirillova ER, Fairushina IF, Gaynullina GR, Abdrakipov RZ, Mukhina RG, et al. Enthesopathy in spondyloarthritis: the literature review. Naučno-praktičeskaâ revmatologiâ. 2021 Jul 15;59(3):316–25.
9. Mandl P, Niedermayer DS, Balint PV. Ultrasound for enthesitis: handle with care! Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):477–9.
10. Mascarenhas S, Couette N. A Systematic Review of the Inclusion of Non-Inflammatory Ultrasonographic Enthesopathy Findings in Enthesitis Scoring Indices. Diagnostics (Basel). 2021 Apr 8;11(4):669.
11. Лялина ВВ, Сторожаков ГИ. Грамматика артрита. Практика; 2010. 168 p.
12. Stone WL, Basit H, Burns B. Pathology, Inflammation. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [cited 2023 Dec 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534820/
13. Васильевич БВ. Терапия пролонгированными кристаллическими глюкокортикоидами заболеваний опорно-двигательного аппарата. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(2):88–92.
14. журнал» И для практикующих врачей «Русский медицинский. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондилоартритах [Internet]. [cited 2023 Nov 15]. Available from: http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Entezopatii_pyatochnyh_oblastey_pri_seronegativnyh_spondiloartritah/
15. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ, Ермакова ЮА. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 2. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Современная ревматология. 2015 Sep 18;9(3):33–42.
16. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей области таза и нижней конечности – диагностика и лечение. Часть 3. Современная ревматология. 2016 Jan 14;9(4):68–76.
17. РЛС® [Internet]. [cited 2023 Nov 21]. ПЛЕКСАТРОН имплантат коллаген-содержащий для внутрисуставного и периартикулярного введения — инструкция по применению, описание, состав. Available from: https://www.rlsnet.ru/taa/pleksatron-implantat-kollagen-soderzashhii-dlya-vnutrisustavnogo-i-periartikulyarnogo-vvedeniya-84956
18. Микроиндукционный коллаген рекомендации экспертов. [Internet]. [cited 2023 Nov 21]. Available from: https://plexatron-osteokoll.ru/consensus_of_doctors
19. Евгеньевич КА. ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ: КРАТКИЙ ОПИСАТЕЛЬНЫЙ ОБЗОР. Современная ревматология. 2022;16(5):88–93.
20. журнал» И для практикующих врачей «Русский медицинский. Экспертный совет «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней, нижней конечности, заболеваний спины и позвоночника» (пострелиз) [Internet]. [cited 2023 Dec 6]. Available from: http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Ekspertnyy_sovet_O_primenenii_gialuronovoy_kisloty_dlya_lokalynoy_inyekcionnoy_terapii_patologiy_verhney_nighney_konechnosti_zabolevaniy_spiny_ipozvonochnika_postreliz/