Статья

Применение Флексотрон® Форте при тендините ахиллова сухожилия.


Чанцев Александр Вениаминович, травматолог – ортопед, кмн, доцент кафедры травматологии и ортопедии АлтГМУ, г. Барнаул.


Локальная инъекционная терапия является одним из важных компонентов лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позвоночника и мягких тканей [1].

Важным направлением в патогенетической терапии является введение препаратов гиалуроната натрия, продемонстрировавших эффективность и безопасность в ряде клинических исследований [2].

Препараты ГК различаются молекулярным весом (длиной полимерной молекулы) и концентрацией активного вещества. По размерам молекулы ГК подразделяют на имеющие очень высокую молекулярную массу – от 3 до 20 MДа, среднюю– около 2 MДа, низкую около 1 MДа, и очень низкую от 60 до 300 кДа, олигомеры – от 800 Да до 10 кДа. Препараты ГК с низкой и средней молекулярной массой при в/с введении хорошо переносятся пациентами. Такая молекулярная масса обусловливает быстрое расщепление молекул ГК в суставе и тканях. Результаты исследований дают основание использовать низкомолекулярные препараты ГК (500–1000 кДа) для внесуставных инъекций. Речь идет о таких локализациях, где есть синовиальная ткань и ГК вырабатывается для осуществления метаболических процессов, в частности о синовиальных влагалищах и синовиальных оболочках сухожилий при хроническом воспалении (тендиниты, теносиновиты, бурситы) [2].

Препараты ГК применяются и при заболеваниях околосуставных мягких тканей. В рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность однократного введения гиалуроната натрия в область наружных надмыщелков плеча (до шести месяцев), субакромиальную сумку и область энтезов мышц вращающей манжеты плеча. Они оказались эффективными в периартикулярной терапии при растяжении связок голеностопного сустава [3].

Противовоспалительный потенциал низкомолекулярных препаратов ГК (500–1000 кДа) реализуется за счет снижения уровня простагландинов, прежде всего простагландина Е2, ослабления экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1β, фактора некроза опухоли α), подавления синтеза металлопротеиназ с одновременным стимулированием синтеза тканевых ингибиторов этих эндопептидаз [4].

На российском рынке гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения появился Флексотрон® Форте – продукт линейной гиалуроновой кислоты 1 %, 30 мг в 3 мл шприце с молекулярным весом в районе 1 мДа.
упаковка Флексотрон Форте
Это новый продукт – улучшенная версия Ферматрона 1%, но имеющего больший объем 3 мл вместо 2 мл и большее количество действующего вещества 30 мг вместо 20 мг. Это позволяет снизить необходимое количество инъекций с 5 до 3-4 – х.

• Оптимален для купирования воспаления путем подавления простагландина Е2 и усиления синтеза противовоспалительных интерлейкинов [4].
• Снижает ИЛ-1-индуцируемый синтез NO.
• Предназначен для снятия вялотекущего воспаления во всех крупных синовиальных суставах.
Флексотрон Форте хорош также для мелких суставов – кисть, голеностоп при надрыве вращательной манжете плеча.
• Сделан из субстанции SHISEIDO.

Учитывая описанное выше действие продукта было принято решение попробовать его использовать при тендините ахиллова сухожилия.
Пациент Ш. 31 год обратился с жалобами на умеренные боли в правом ахилловом сухожилии, усиливающиеся при физической нагрузке.

Со слов пациента, он - профессиональный спортсмен, с детства занимается лёгкой атлетикой (бег с препятствиями), мастер спорта международного класса. Боли появились в конце сезона после завершения соревнований. Применял мази и гели с противовоспалительным эффектом, ортезирование, тейпирование. Вынужденно сократил интенсивность нагрузок.

Боли уменьшились, но появилось чувство «тугоподвижности» и ограничение движений в голеностопном суставе.

При осмотре обнаружен незначительный отёк тканей в области правого ахиллова сухожилия, умеренная болезненность при его пальпации, особенно в средней трети. Движения в правом голеностопном суставе сокращены на 15 градусов по сравнению со здоровым. Местная температура повышена на 1.1 градуса.

Сила мышц сгибателей Стопы снижена до 4 баллов.

Применение Флексотрон® Форте при тендините ахиллова сухожилия.

Рисунок 1. При узи исследовании: целостность ахилловых сухожилий сохранена на всем протяжении, справа определяется его отёк и утолщение на 35-40 процентов по сравнению с противоположной конечностью.
Рисунок 2. Утолщенное до 1.15 см и отечное ахиллово сухожилие справа. Паратенон также утолщен и отёчен.
Рисунок 3. Слева - отёка нет , толщина 0.75 см.
Рисунок 4. Субпаратендинальное введение препарата «Флексотрон® Форте» под УЗИ - навигацией.

В день обращения в область поражённого сухожилия (под паратенон с использованием УЗИ - навигации) введено 3.0 мл. Флексотрон® Форте. (рис. 4)

Рекомендовано применять криотерапию к пораженному сухожилию по 15 мин. 5-6 раз в день и сокращение интенсивности тренировочных нагрузок на 1 неделю.
Контрольный осмотр проведён через 1 неделю. Болевой синдром купирован, отёк спал. Движения стали свободнее. Местная температура нормализовалась. Сохраняется некоторое ограничение подвижности в пределах 10 градусов по сравнению со здоровой ногой.

На контрольном узи отёк ахиллов сухожилия спал, его толщина сократилась до размеров непораженного сухожилия (рис. 5). Рекомендовано тейпирование, постепенное возвращение к привычным нагрузкам, начиная с упражнений, направленных на дозированное растягивание Ахиллова сухожилия. Через три недели от начала лечения пациент вернулся тренировочному процессу в полном объёме.
Рисунок 5. На контрольном узи отёк ахиллова сухожилия спал, его толщина сократилась до размеров непораженного сухожилия.

Резюме:
Локальное введение Флексотрон® Форте способствует снятию явлений тендинита и быстрому возвращению к привычным нагрузкам.
Литература

1. Внутрисуставная инъекционная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата. Учебное пособие. СПб., 2010.

2. Балабанова Р.М. Место препаратов гиалуроновой кислоты в терапии остеоартроза. Рациональная фармакотерапия. Современная ревматология. 2014; 8 (3): 73–76.

3. Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А. Стабилизированные гиалуронаты с комбинированным составом в лечении тендинитов и тендинопатий у профессиональных спортсменов. РМЖ. Медицинское обозрение. Ревматология. 2019; 11 (II): 96–101.

4. Julovi S.M., Yasuda T., Shimizu M., et al. Inhibition of interleukin-1beta-stimulated production of matrix metalloproteinases by hyaluronan via CD44 in human articular cartilage. Arthritis Rheum. 2004; 50 (2):516–525.

5. Suppressive effects of hyaluronic acid on elastase release from rat peritoneal leucocytes

M Akatsuka 1, Y Yamamoto, K Tobetto, T Yasui, T Ando.