Получите консультацию
по телефону
по телефону
Статья
Флексотрон Форте
Современные аспекты применения локальной гиалуроновой кислоты при скелетно-мышечных заболеваниях.
Стребкова Е.А.1 (Strebkova E.), Алексеева Л.И.1(Alekseeva L.)
1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой»
Federal State Budgetary Scientific Institution "V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology"
Стребкова Екатерина Александровна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник, лаборатория остеоартрита, отдел метаболических заболеваний костей и суставов ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой, +79099199988, dr.ekaterinastrebkova@yandex.ru, ORCID 0000-0001-8130-5081
Алексеева Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела метаболических заболеваний костей и суставов ФГБНУ НИИР им. В.А.Насоновой
РЕЗЮМЕ
Скелетно-мышечные заболевания представляют собой одну из главных медико-социальных проблем в современном здравоохранении и являются самой частой причиной хронической боли. Остеоартрит (ОА) и патологии околосуставных мягких тканей - яркие представители данной группы заболеваний. Основные цели лечения этих нозологий направлены на уменьшение боли, улучшение функционального состояния сустава, предотвращение развития деформации сустава, улучшение качества жизни пациентов, а также на минимизацию побочных эффектов фармакотерапии. Локальная терапия с применением гиалуроновой кислоты (ГУК) является перспективным направлением в терапевтических интервенциях при этих заболеваниях. В многочисленных мета-анализах показано, что терапия ГУК хорошо переносится (отсутствуют серьезные побочные эффекты по сравнению с плацебо), и обладает полным терапевтическим эффектом (снижение боли, улучшение функции сустава) по сравнению с плацебо и другими средствами. Появляются новые данные о применении ГУК и при патологиях околосуставных тканей, что говорит о необходимости более углубленного изучения этого метода терапии. В данном обзоре обсуждаются современные аспекты применения локальной ГУК при ОА и патологиях околосуставных мягких тканей.
Ключевые слова: остеоартрит, скелетно-мышечные заболевания, патология околосуставных мягких тканей, гиалуроновая кислота, снижение боли.
Скелетно-мышечные заболевания представляют собой одну из главных медико-социальных проблем в современном здравоохранении и являются самой частой причиной хронической боли. Остеоартрит (ОА) и патологии околосуставных мягких тканей - яркие представители данной группы заболеваний. Основные цели лечения этих нозологий направлены на уменьшение боли, улучшение функционального состояния сустава, предотвращение развития деформации сустава, улучшение качества жизни пациентов, а также на минимизацию побочных эффектов фармакотерапии. Локальная терапия с применением гиалуроновой кислоты (ГУК) является перспективным направлением в терапевтических интервенциях при этих заболеваниях. В многочисленных мета-анализах показано, что терапия ГУК хорошо переносится (отсутствуют серьезные побочные эффекты по сравнению с плацебо), и обладает полным терапевтическим эффектом (снижение боли, улучшение функции сустава) по сравнению с плацебо и другими средствами. Появляются новые данные о применении ГУК и при патологиях околосуставных тканей, что говорит о необходимости более углубленного изучения этого метода терапии. В данном обзоре обсуждаются современные аспекты применения локальной ГУК при ОА и патологиях околосуставных мягких тканей.
Ключевые слова: остеоартрит, скелетно-мышечные заболевания, патология околосуставных мягких тканей, гиалуроновая кислота, снижение боли.
Введение
Скелетно-мышечные заболевания представляют собой одну из главных медико-социальных проблем в современном здравоохранении. В перечне данных нозологий особую роль играют остеоартрит (ОА) и патологии околосуставных мягких тканей разной локализации, которые характеризуются высокой распространенностью в популяции [1].
Остеоартрит
ОА - самое распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее к снижению трудоспособности и занимающее лидирующие позиции по частоте инвалидизации [2]. В 2019г были представлены эпидемиологические и социально-демографические характеристики ОА в рамках «глобального исследования бремени болезней» (Global Burden of Disease Study (GBD) 2019), в котором участвуют ученые из более чем 50 стран. По данным GBD 2019г заболеваемость ОА в мире достигает 7%, ОА верифицирован у более чем 500 миллионов человек. За почти тридцатилетний период (с 1990 по 2019 гг) количество лиц с ОА выросло на 48%. В проекте GBD 2019 ОА занимает 15-е место в рейтинге прожитых лет с инвалидностью, а у 2% респондентов ОА являлся причиной получения инвалидности [3]. Неутешительные статистические данные по ОА и в Российской Федерации. Так, по данным крупного эпидемиологического исследования с участием более 76 тысяч человек выявлена высокая распространенность ОА в нашей стране – 13% населения, что превышает данные официальной статистики Министерства Здравоохранения более чем в 5 раз [4].
Основа патогенеза ОА состоит во взаимодействии различных механических и биологических факторов, нарушающих существующее в норме равновесие между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса суставного хряща.
Отличительной особенностью пациентов с ОА является высокий коморбидный фон, что диктует необходимость в персонифицированной тактике ведения пациента и выбору наиболее безопасных методов лечения данной патологии [5-6].
Основные цели лечения ОА: уменьшение боли, улучшение функции суставов, предотвращение прогрессирования функциональной недостаточности, улучшение качества жизни, сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. Согласно современным рекомендациям зарубежных обществ по изучению ОА, а также российских экспертов в этой области лечение ОА включает в себя использование нефармакологических методов фармакотерапии (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), симптоматические средства замедленного действия (SYSADOA)) и локальной терапии с применением внутрисуставных форм лекарственных препаратов [7,8].
Внутрисуставное введение лекарственных средств имеет ряд преимуществ по сравнению с пероральными и парентеральными формами препаратов: биодоступность, снижение системного воздействия, уменьшение побочных эффектов и возможность использования у мультиморбидных пациентов. [9].
В последние годы обществами по изучению ОА разработаны различные рекомендации по ведению больных ОА, включающие внутрисуставное применение препаратов гиалуроновой кислоты (ГУК) (таблица 1). Европейское общество по изучению клинических и экономических аспектов ОА и остеопороза (ESCEO) разработало пошаговый алгоритм терапии ОА, в котором рекомендует использовать внутрисуставные препараты ГУК (уровень доказательности 1В) у пациентов с сохраняющимися симптомами ОА [7]. Европейская противоревматическая лига (EULAR) рекомендует препараты ГУК для лечения ОА на основании их эффективности в отношении уменьшения боли и улучшения функции сустава (уровень доказательности 1В) [10]. Международное общество по изучению ОА (OARSI) внутрисуставное введение ГУК условно рекомендует для пациентов с ОА коленных суставов в связи с более длительным лечебным эффектом по сравнению с глюкокортикоидами и благоприятным профилем безопасности. Было вынесено «Заявление о надлежащей клинической практике», в котором отмечается, что внутрисуставное введение ГУК может оказывать симптоматическое влияние на боль в течение более чем 12 недель [12]. Китайские эксперты в области ревматологии (Ассоциация ревматологов Китая, CRA) рекомендуют применение внутрисуставной ГУК при ОА коленных суставов (уровень доказательности 2C) [12]. В нашей стране Ассоциация Ревматологов России (АРР) рекомендует применение внутрисуставных инъекций ГУК при неэффективности предшествующей немедикаментозной терапии и применения НПВП [8].
Кроме того, Приказом Минздрава России от 27.10.2022 N 706 н утвержден новый стандарт медицинской помощи взрослым при гонартрозе!
В Приложении к Приказу в раздел 2.5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации, включены препараты гиалуроновой кислоты – код медицинской услуги A16.04.051
Скелетно-мышечные заболевания представляют собой одну из главных медико-социальных проблем в современном здравоохранении. В перечне данных нозологий особую роль играют остеоартрит (ОА) и патологии околосуставных мягких тканей разной локализации, которые характеризуются высокой распространенностью в популяции [1].
Остеоартрит
ОА - самое распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее к снижению трудоспособности и занимающее лидирующие позиции по частоте инвалидизации [2]. В 2019г были представлены эпидемиологические и социально-демографические характеристики ОА в рамках «глобального исследования бремени болезней» (Global Burden of Disease Study (GBD) 2019), в котором участвуют ученые из более чем 50 стран. По данным GBD 2019г заболеваемость ОА в мире достигает 7%, ОА верифицирован у более чем 500 миллионов человек. За почти тридцатилетний период (с 1990 по 2019 гг) количество лиц с ОА выросло на 48%. В проекте GBD 2019 ОА занимает 15-е место в рейтинге прожитых лет с инвалидностью, а у 2% респондентов ОА являлся причиной получения инвалидности [3]. Неутешительные статистические данные по ОА и в Российской Федерации. Так, по данным крупного эпидемиологического исследования с участием более 76 тысяч человек выявлена высокая распространенность ОА в нашей стране – 13% населения, что превышает данные официальной статистики Министерства Здравоохранения более чем в 5 раз [4].
Основа патогенеза ОА состоит во взаимодействии различных механических и биологических факторов, нарушающих существующее в норме равновесие между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса суставного хряща.
Отличительной особенностью пациентов с ОА является высокий коморбидный фон, что диктует необходимость в персонифицированной тактике ведения пациента и выбору наиболее безопасных методов лечения данной патологии [5-6].
Основные цели лечения ОА: уменьшение боли, улучшение функции суставов, предотвращение прогрессирования функциональной недостаточности, улучшение качества жизни, сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. Согласно современным рекомендациям зарубежных обществ по изучению ОА, а также российских экспертов в этой области лечение ОА включает в себя использование нефармакологических методов фармакотерапии (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), симптоматические средства замедленного действия (SYSADOA)) и локальной терапии с применением внутрисуставных форм лекарственных препаратов [7,8].
Внутрисуставное введение лекарственных средств имеет ряд преимуществ по сравнению с пероральными и парентеральными формами препаратов: биодоступность, снижение системного воздействия, уменьшение побочных эффектов и возможность использования у мультиморбидных пациентов. [9].
В последние годы обществами по изучению ОА разработаны различные рекомендации по ведению больных ОА, включающие внутрисуставное применение препаратов гиалуроновой кислоты (ГУК) (таблица 1). Европейское общество по изучению клинических и экономических аспектов ОА и остеопороза (ESCEO) разработало пошаговый алгоритм терапии ОА, в котором рекомендует использовать внутрисуставные препараты ГУК (уровень доказательности 1В) у пациентов с сохраняющимися симптомами ОА [7]. Европейская противоревматическая лига (EULAR) рекомендует препараты ГУК для лечения ОА на основании их эффективности в отношении уменьшения боли и улучшения функции сустава (уровень доказательности 1В) [10]. Международное общество по изучению ОА (OARSI) внутрисуставное введение ГУК условно рекомендует для пациентов с ОА коленных суставов в связи с более длительным лечебным эффектом по сравнению с глюкокортикоидами и благоприятным профилем безопасности. Было вынесено «Заявление о надлежащей клинической практике», в котором отмечается, что внутрисуставное введение ГУК может оказывать симптоматическое влияние на боль в течение более чем 12 недель [12]. Китайские эксперты в области ревматологии (Ассоциация ревматологов Китая, CRA) рекомендуют применение внутрисуставной ГУК при ОА коленных суставов (уровень доказательности 2C) [12]. В нашей стране Ассоциация Ревматологов России (АРР) рекомендует применение внутрисуставных инъекций ГУК при неэффективности предшествующей немедикаментозной терапии и применения НПВП [8].
Кроме того, Приказом Минздрава России от 27.10.2022 N 706 н утвержден новый стандарт медицинской помощи взрослым при гонартрозе!
В Приложении к Приказу в раздел 2.5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации, включены препараты гиалуроновой кислоты – код медицинской услуги A16.04.051
Таблица 1. Российские и международные рекомендации по применению внутрисуставного введения ГУК при ОА.
Таким образом, большинство экспертов рекомендуют использование ГУК в лечении ОА на основе принципов персонифицированной медицины.
Скелетно-мышечные заболевания околосуставных мягких тканей.
Скелетно-мышечные заболевания околосуставных мягких тканей включают в себя поражения плечевого сустава (синдром сдавления ротаторов плеча (ССРП), адгезивный капсулит), локтевого сустава (эпикондилиты), коленного сустава (тендинопатия надколенника, сухожилий четырехглавой мышцы бедра и др.), области стоп (тендинопатия пяточного сухожилия) и др. [13].
Боль в плече — частая жалоба пациентов всех возрастов в повседневной клинической практике, от которой страдает примерно треть людей в течение жизни. ССРП – является одним из самых частых причин болей в плече и характеризуется сдавлением вращательной манжеты плеча в субакромиальном пространстве. Типичным признаком ССРП является боль, локализованная в переднелатеральной акромиальной области, которая также может иррадиировать в латеральную среднюю часть плечевой кости. Клинической особенностью является ночной характер болей в области плечевого сустава, боль при подъеме руки на 70–120° («болевая дуга») при форсированных движениях над головой и в положении лежа на пораженной стороне и существенное снижение качества жизни пациентов [14,15].
Адгезивный капсулит является тяжелым поражением плечевого сустава, характеризующееся развитием фиброза капсулы, болью и потерей активных и пассивных движений в суставе. Адгезивный капсулит классифицируется как первичный или идиопатический, который возникает спонтанно, при отсутствии специфических причин, и вторичный, характеризующийся наличием провоцирующего фактора (например, травма). Известно, что адгезивный капсулит является частым «спутником» сахарного диабета (СД). У больных СД частота адгезивного капсулита колеблется от 10 до 20% [16]. Адгезивный капсулит диагностируется на основании анамнеза и физического осмотра и часто является диагнозом исключения. Перед постановкой диагноза адгезивного капсулита необходимо исключить другие причины боли и нарушения функции в плечевом суставе, включая септический артрит, неправильное положение ортопедических конструкций, нарушение сращения перелома, патологию вращательной манжеты плеча, импиджмент синдром и дорсопатию шейного отдела позвоночника. Ведущими клиническими признаками адгезивного капсулита являются: боль области плечевого сустава, постепенное ограничение активных и пассивных движений в суставе (в первую очередь – внешняя ротация). Инструментальные исследования не являются необходимыми для диагностики адгезивного плечевого капсулита, но могут быть использованы в целях исключения других причин болей в области плечевого сустава [17].
Латеральный эпикондилит, также называемый «теннисным локтем», является наиболее распространенной причиной боли и дисфункции локтевого сустава, в основном возникающей в результате повторяющихся захватов или разгибаний запястья. Этиология латерального эпикондилита точно не установлена. Основными клиническими проявлениями латерального эпикондилита являются: боль или жжение в области латерального надмыщелка плечевой кости, иррадиирующие вниз по предплечью, а иногда распространяющиеся проксимально к плечу. Боль в области локтевого сустава при латеральном эпикондилите обычно усугубляется различными действиями, включающими разгибание запястья с сопротивлением, например, хватание предметов или скручивание полотенца [18].
Патология мягких тканей опорно-двигательного аппарата является одной из наиболее частых причин обращения к врачу первичного звена [19].
Лечение заболеваний околосуставных мягких тканей включает широкий спектр терапевтических подходов, включая НПВП, локальную терапию, физиотерапевтические мероприятия и хирургические пособия. Широко используются методы локальной терапии с применением периартикулярных инъекций глюкокортикоидов в связи с быстрым анальгетическим эффектом и низкой стоимостью. Однако, хорошо известно, что применение данного метода лечения может сопровождаться дестабилизацией сопутствующих заболеваний, а также местными дистрофическими реакциями, что ограничивает их применение [20]. Растет интерес к использованию ГУК для лечения патологий мягких тканей, учитывая ее различные физиологические функции и свойства [21]. Ряд клинических испытаний продемонстрировал преимущества использования инъекций ГУК при различных околосуставных патологиях [22]. Таким образом, в связи с отсутствием четких клинических рекомендаций по ведению больных с патологиями сухожильно-связочного аппарата, ведется поиск безопасных методов лечения данных часто встречающихся состояний. Одним из перспективных направлений в терапевтических подходах скелетно-мышечных заболеваний является применение ГУК.
Скелетно-мышечные заболевания околосуставных мягких тканей.
Скелетно-мышечные заболевания околосуставных мягких тканей включают в себя поражения плечевого сустава (синдром сдавления ротаторов плеча (ССРП), адгезивный капсулит), локтевого сустава (эпикондилиты), коленного сустава (тендинопатия надколенника, сухожилий четырехглавой мышцы бедра и др.), области стоп (тендинопатия пяточного сухожилия) и др. [13].
Боль в плече — частая жалоба пациентов всех возрастов в повседневной клинической практике, от которой страдает примерно треть людей в течение жизни. ССРП – является одним из самых частых причин болей в плече и характеризуется сдавлением вращательной манжеты плеча в субакромиальном пространстве. Типичным признаком ССРП является боль, локализованная в переднелатеральной акромиальной области, которая также может иррадиировать в латеральную среднюю часть плечевой кости. Клинической особенностью является ночной характер болей в области плечевого сустава, боль при подъеме руки на 70–120° («болевая дуга») при форсированных движениях над головой и в положении лежа на пораженной стороне и существенное снижение качества жизни пациентов [14,15].
Адгезивный капсулит является тяжелым поражением плечевого сустава, характеризующееся развитием фиброза капсулы, болью и потерей активных и пассивных движений в суставе. Адгезивный капсулит классифицируется как первичный или идиопатический, который возникает спонтанно, при отсутствии специфических причин, и вторичный, характеризующийся наличием провоцирующего фактора (например, травма). Известно, что адгезивный капсулит является частым «спутником» сахарного диабета (СД). У больных СД частота адгезивного капсулита колеблется от 10 до 20% [16]. Адгезивный капсулит диагностируется на основании анамнеза и физического осмотра и часто является диагнозом исключения. Перед постановкой диагноза адгезивного капсулита необходимо исключить другие причины боли и нарушения функции в плечевом суставе, включая септический артрит, неправильное положение ортопедических конструкций, нарушение сращения перелома, патологию вращательной манжеты плеча, импиджмент синдром и дорсопатию шейного отдела позвоночника. Ведущими клиническими признаками адгезивного капсулита являются: боль области плечевого сустава, постепенное ограничение активных и пассивных движений в суставе (в первую очередь – внешняя ротация). Инструментальные исследования не являются необходимыми для диагностики адгезивного плечевого капсулита, но могут быть использованы в целях исключения других причин болей в области плечевого сустава [17].
Латеральный эпикондилит, также называемый «теннисным локтем», является наиболее распространенной причиной боли и дисфункции локтевого сустава, в основном возникающей в результате повторяющихся захватов или разгибаний запястья. Этиология латерального эпикондилита точно не установлена. Основными клиническими проявлениями латерального эпикондилита являются: боль или жжение в области латерального надмыщелка плечевой кости, иррадиирующие вниз по предплечью, а иногда распространяющиеся проксимально к плечу. Боль в области локтевого сустава при латеральном эпикондилите обычно усугубляется различными действиями, включающими разгибание запястья с сопротивлением, например, хватание предметов или скручивание полотенца [18].
Патология мягких тканей опорно-двигательного аппарата является одной из наиболее частых причин обращения к врачу первичного звена [19].
Лечение заболеваний околосуставных мягких тканей включает широкий спектр терапевтических подходов, включая НПВП, локальную терапию, физиотерапевтические мероприятия и хирургические пособия. Широко используются методы локальной терапии с применением периартикулярных инъекций глюкокортикоидов в связи с быстрым анальгетическим эффектом и низкой стоимостью. Однако, хорошо известно, что применение данного метода лечения может сопровождаться дестабилизацией сопутствующих заболеваний, а также местными дистрофическими реакциями, что ограничивает их применение [20]. Растет интерес к использованию ГУК для лечения патологий мягких тканей, учитывая ее различные физиологические функции и свойства [21]. Ряд клинических испытаний продемонстрировал преимущества использования инъекций ГУК при различных околосуставных патологиях [22]. Таким образом, в связи с отсутствием четких клинических рекомендаций по ведению больных с патологиями сухожильно-связочного аппарата, ведется поиск безопасных методов лечения данных часто встречающихся состояний. Одним из перспективных направлений в терапевтических подходах скелетно-мышечных заболеваний является применение ГУК.
Гиалуроновая кислота
В 1997 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило ГУК в качестве консервативной методики лечения ОА, а в 2000 г. ACR впервые представил ГУК в рекомендациях по менеджменту ОА коленного сустава [23].
ГУК представляет собой несульфатированное гликозаминогликановое небелковое соединение с отчетливыми физико-химическими свойствами повторяющихся звеньев β-1,4-D-глюкуроновой кислоты и β-1,3-N- ацетилглюкозамина [24].
Основная функция ГУК заключается в улучшении любрикантных свойств суставных поверхностей, тем самым способствуя поглощению вибрации, уменьшению трения и протекции сустава. Известно, что ГУК выполняет не только локальную функцию, но также действует как сигнальная молекула. Взаимодействуя с различными рецепторами клеточной поверхности, ГУК может регулировать пролиферацию клеток и миграцию хондроцитов, которые воздействуют на внеклеточный матрикс, что, в свою очередь, не только способствует синтезу эндогенного гиалуроната, но и уменьшает разрушение хряща [25]. Противовоспалительная активность ГУК является еще одним ее важным свойством. Противовоспалительное действие ГУК в результате связывания с рецепторами CD 44 на поверхности хондроцитов проявляется снижением секреции IL-1β- провоспалительного цитокина, что, в свою очередь, уменьшает выработку катаболических ферментов (металлопротеиназ) [28]. ГУК способна подавлять синтез и других провоспалительных медиаторов (TNF-α, IL-1-β, IL-17 и NO) посредством связывания с толл-подобными рецептороми (TLR 2 и 4) [29]. Кроме того, ГУК является важным компонентом внеклеточного матрикса суставного хряща, что имеет большое значение для поддержания целостности биомеханики хряща [26].
Введение ГУК при ОА вполне обоснованно, тем более, что механизм ее действия достаточно многогранен (таблица 2).
Таблица 2. Механизмы и эффекты ГУК [27].
Клиническая эффективность ГУК при скелетно-мышечных заболеваниях околосуставных мягких тканей
Недавно опубликованный метаанализ 2023 г. клинических исследований по изучению эффективности локальной терапии при патологии мягких тканей продемонстрировал эффективность периартикулярного введения ГУК. Общая выборка включала 1629 пациентов. Средний возраст больных составил 48,5±9,9 лет. В метаанализ было включено 19 рандомизированных клинических исследований, среди которых 11 оценивали эффективность ГУК у пациентов с патологией мягких тканей плеча (ССРП, тендинопатии и не полные разрывы вращательной манжеты плеча). По результатам метаанализа применение ГУК способствовало как быстрому снижению интенсивности болевого синдрома, так и сохранению анальгетического эффекта в долгосрочной перспективе от 6 до 12 недель при сравнении с другими терапевтическими воздействиями (PRP (1 испытание), глюкокортикоиды (3 испытания), плацебо (7 испытаний)) [34].
Субакромиальное введение 1%-ГУК пациентов с поражением мышц ротатора плеча способствует уменьшению боли и улучшению функции сустава. В двойном слепом, рандомизированном исследовании Blaine T показал эффективность применения 1%-ГУК у пациентов с болью в плече. В исследование было включено 660 пациентов с постоянной болью в плечевом суставе, разрывом манжеты ротатора и/или адгезивным капсулитом при неэффективностью стандартной терапии, и из них 456 пациентов завершили 26 недель наблюдения. Пациенты были рандомизированы на группы: 1-я группа – 5-и недельный курс терапии ГУК, 2-я группа - 3-х недельный курс ГУК, а затем 2-х недельный курс внутрисуставных инъекций физиологического раствора или 5-и недельный курс внутрисуставных инъекций физиологического раствора. Анализ результатов исследования показал эффективность терапии, уменьшение боли по ВАШ через 26 недель в обеих группах. Значимых различий между 3 и 5 инъекциями ГУК не выявлено [35].
В работе Russo A. также была продемонстрирована эффективность локального применения ГУК в комбинации с другими методами лечения у пациентов с адгезивным капсулитом плечевого сустава. В исследовании участвовало 52 пациента с идиопатическим адгезивным капсулитом в возрасте от 36 до 52 лет. Проводилась комплексная медикаментозная терапия: местные инъекции анестетика (ропивакаин), субакромиальные инъекции ГУК средней молекулярной массы №3 и реабилитационные мероприятия. Уменьшение болей и медленное и постепенное восстановление движений наблюдалось у всех пациентов с первых сеансов лечения. Почти полное исчезновение симптомов и восстановление объема движений были достигнуты в среднем через 5–7 недель после 15–20 сеансов комбинированного лечения. В целом 96,1% достигли полного клинического эффекта [36].
В исследовании Tack P. показана эффективность ГУК у пациентов при ССРП. В исследование было включено 72 (средний возраст 66 лет) пациента с данной патологией, которым проводилась локальная терапия ГУК – 3 последовательные субакромиальные инъекции. Пациентов наблюдали в течение 5 лет и по результатам исследования 77% лиц не нуждались в дополнительном лечении, у них значимо снизились показатели боли и улучшилось качество жизни по опроснику SF-36 и только 11% участников не достигли значимого клинического эффекта и нуждались в других лечебных мероприятиях [37].
Frizziero A. в проспективном исследовании показал влияние субакромиальных инъекций низкомолекулярной ГУК по сравнению с физиотерапевтическими методами лечения (ударно-волновая терапия) у пациентов с некальцифицирующей тендинопатией надостной мышцы. Применение 1% ГУК 1 раз в неделю в течение 3-х недель сопровождалось значимым снижение уровня боли в области плеча и сохранению клинического эффекта в течение 3-х месяцев [38].
Petrella R. И др. оценили эффективность ГУК при латеральном эпикондилите. Исследователи сравнили результаты у пациентов, получавших инъекции ГУК, по сравнению с контрольной группой, получившей инъекцию 1,2 мл солевого раствора (плацебо). Авторы продемонстрировали статистически значимое уменьшение боли в пораженном локтевом суставе по ВАШ в покое и после физической нагрузки у пациентов, получавших ГУК [39]. В другом проспективном рандомизированном исследовании исследовании Tosun et соавт. сравнили комбинированную локальную терапию ГУК и хондроитинсульфата с локальными глюкокортикоидами. В результате лечения (1 локальная инъекция в каждой группе медикаментозного лечения) оба метода локальной терапии способствовали быстрому анальгетическому эффекту, однако, значимое снижение боли и улучшение функции локтевого сустава определялось у пациентов получавших ГУК при долгосрочной оценке эффективности [40].
Таким образом, многочисленные клинические исследования подтвердили эффективность применения ГУК при скелетно-мышечных заболеваниях. Особую роль в получении значимого эффекта на боль, улучшение функции суставов при ОА и патологии околосуставных тканях играют ГУК молекулярной массы 1-1,6 МДа с содержанием 1% гиалуроната натрия.
Одним из новых представителей ГУК, показавший свою эффективность как при ОА так и при заболеваниях околосуставных мягких тканей является Флексотрон Форте. Это 1% гиалуронат натрия с молекулярным весом в районе 1,1 МДа синтезируемый из японской субстанции (SHISEIDO). Основные показания к применению Флексотрон Форте: остеоартрит, посттравматические и другие дегенеративные изменения; восстановление свойств синовиальной жидкости при ортопедической хирургии суставов, а также у лиц, имеющих повышенные нагрузки на поврежденные суставы. Режим введения этого препарата – одна инъекция в неделю в течение 3–4 недель. Преимуществом данного медицинского средства является не только улучшение реологических вязкоупругих свойств синовиальной жидкости, но и противовоспалительный эффект, которые осуществляется за счет ингибиции ИЛ-1-индуцируемого синтеза оксида азота и простагландина E2.
.
Безопасность локальных препаратов ГУК
Известно, что инъекции ГУК относительно безопасны, и мета-анализ различных препаратов ГУК для лечения ОА коленных суставов не обнаружил статистически значимой разницы в появлении НЯ между ГУК и группой контроля [41]. Сообщалось о псевдосептических реакциях в небольшом числе случаев, чаще встречающихся при использовании кросс-линк препаратов и препаратов с наибольшей молекулярной массой [42]. Другой мета-анализ безопасности показал, что ГУК с высокой >3,5 МДа молекулярной массой в два раза чаще вызывают локальные побочные реакции (ОШ: 1,91, 95% ДИ: 1,04-3,49) по сравнению с продуктами со средней и низкой молекулярной массой [43].
Заключение.
Скелетно-мышечные заболевания представляют собой значимую социально-медицинскую проблему. Одним из перспективных направлений в терапии ОА и патологии околосуставных мягких тканей является применение локальной ГУК. Данный метод терапии отличается безопасностью по сравнению с другими видами медикаментозной коррекции и доказанной эффективностью действия в отношении основной клинической симптоматики скелетно-мышечных заболеваний.
ГУК является потенциальным ярким препаратом для уменьшения симптомов и снижения прогрессирования ОА. Эффективность ГУК объясняется многими механизмами действия, включая лубрикантные свойства и противовоспалительные эффекты, которые позволяют воздействовать на улучшение функционального статуса, снижение уровня боли в суставе и повышение качества жизни. Терапия ГУК рекомендована ведущими отечественными и зарубежными экспертами в области изучения ОА, а также представлена в российских клинических рекомендациях по ведению пациентов с ОА.
Появляются новые данные об эффективном применении локальной ГУК при тендинопатиях и патологиях околосуставных тканей. Использование 1% гиалуроната натрия, например Флексотрон Форте не только эффективно влияет на боль и функцию в суставе, но и обладает репаративным и противовоспалительным действием на пораженные мягкие ткани.
Тем не менее, многие аспекты метаболизма ГУК все еще нуждаются в изучении, чтобы понять различные биологические действия, которые ГУК оказывает на воспалительный процесс, в том числе в зависимости от молекулярной массы. Понимание этих механизмов может предоставить новые возможности применения ГУК в терапии скелетно-мышечных заболеваний.
Литература
1. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265. [Nasonov E.L., Yakhno N.N., Karateev A.E., et al. General principles of treatment for musculoskeletal pain: interdisciplinary consensus. Rheumatology Science and Practice. 2016;54(3):247-265. (In Russ.)]
2. Алексеева Л.И., Лила А.М. Базисная терапия остеоартрита: современный взгляд на применение препаратов глюкозамина и хондроитина. Современная ревматология. 2021;15(2):112-119. [Alekseeva L.I., Lila A.M. Osteoarthritis background therapy: current view on the glucosamine and chondroitin therapy. Modern Rheumatology Journal. 2021;15(2):112-119. (In Russ.)]
3. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) results. 2020. http://ghdx.healthdata.org/gbdresults-tool (accessed Nov 2, 2020).
4. Галушко ЕА, Насонов ЕЛ. Распространенность ревматических заболеваний в России. Альманах клинической медицины. 2018;46(1):32–9.
5. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2):9-21. [Alekseeva L.I., Taskina E.A., Kashevarova N.G. Osteoarthritis: epidemiology, classification, risk factors, and progression, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Modern Rheumatology Journal. 2019;13(2):9-21. (In Russ.)]
6. Swain S., Sarmanova A., Coupland C. et al. Comorbidities in Osteoarthritis: A systematic review and meta‐analysis of observational studies. Arthritis Care Res. 2020;72(7):991–1000. doi: 10.1002/acr.24008.
7. Bruyère O., Honvo G., Veronese N. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. Semin Arthritis Rheum.2019; S0049–0172(19)30043–5. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.
8. Насонов ЕЛ. Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2019. – с.240
9. Jones IA, Togashi R, Wilson ML, et al. Intra-articular treatment options for knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2019 Feb;15(2):77-90. doi: 10.1038/s41584-018-0123-4.
10. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al.; European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1125-35. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745.
11. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al.; OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Nov;27(11):1578-1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011.
12. Zhang Z, Huang C, Jiang Q, et al.; Guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis in China (2019 edition). Ann Transl Med. 2020 Oct;8(19):1213. doi: 10.21037/atm-20-4665.
13. Hubbard MJ, Hildebrand BA, Battafarano MM et al. Common Soft Tissue Musculoskeletal Pain Disorders. Prim Care. 2018 Jun;45(2):289-303. doi: 10.1016/j.pop.2018.02.006.
14. Dong W, Goost H, Lin XB et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2015 Mar;94(10):e510. doi: 10.1097/MD.0000000000000510.
15. Garving C, Jakob S, Bauer I et al. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. doi: 10.3238/arztebl.2017.0765.
16. Le HV, Lee SJ, Nazarian A et al. Adhesive capsulitis of the shoulder: review of pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder Elbow. 2017 Apr;9(2):75-84. doi: 10.1177/1758573216676786.
17. Neviaser AS, Neviaser RJ. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Sep;19(9):536-42. doi: 10.5435/00124635-201109000-00004.
18. Ma KL, Wang HQ. Management of Lateral Epicondylitis: A Narrative Literature Review. Pain Res Manag. 2020 May 5;2020:6965381. doi: 10.1155/2020/6965381.
19. Rezasoltani Z, Esmaily H, Dadarkhah A, et al. Low Molecular-weight Hyaluronic Acid Versus Physiotherapy for the Treatment of Supraspinatus Tendinopathy: A Randomized Comparative Clinical Trial. J Am Acad Orthop Surg. 2021 Oct 1;29(19):e979-e992. doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01014.
20. Titchener AG, Booker SJ, Bhamber NS, et al. Corticosteroid and platelet-rich plasma injection therapy in tennis elbow (lateral epicondylalgia): a survey of current U.K. specialist practice and a call for clinical guidelines. Br J Sports Med. 2015 Nov;49(21):1410-3. doi: 10.1136/bjsports-2013-092674.
21. Trigkilidas D, Anand A. The effectiveness of hyaluronic acid intra-articular injections in managing osteoarthritic knee pain. Ann R Coll Surg Engl. 2013 Nov;95(8):545-51. doi: 10.1308/rcsann.2013.95.8.545.
22. Kim YS, Park JY, Lee CS, et al. Does hyaluronate injection work in shoulder disease in early stage? A multicenter, randomized, single blind and open comparative clinical study. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Jun;21(6):722-7. doi: 10.1016/j.jse.2011.11.009.
23. Hochberg MC, Altman RD, April KT, American College of Rheumatology. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. doi: 10.1002/acr.21596.
24. Gupta RC, Lall R, Srivastava A. et al. Hyaluronic Acid: Molecular Mechanisms and Therapeutic Trajectory. Front Vet Sci. 2019 Jun 25;6:192. doi: 10.3389/fvets.2019.00192.
25. Han Y, Huang H, Pan J, et al. Meta-analysis Comparing Platelet-Rich Plasma vs Hyaluronic Acid Injection in Patients with Knee Osteoarthritis. Pain Med. 2019 Jul 1;20(7):1418-1429. doi: 10.1093/pm/pnz011.
26. Sasaki A, Sasaki K, Konttinen YT, et al. Hyaluronate inhibits the interleukin-1beta-induced expression of matrix metalloproteinase (MMP)-1 and MMP-3 in human synovial cells. Tohoku J Exp Med. 2004;204(2):99–107. doi: 10.1620/tjem.204.99.
27. Campo GM, Avenoso A, Nastasi G, et al. Hyaluronan reduces inflammation in experimental arthritis by modulating TLR-2 and TLR-4 cartilage expression. Biochim Biophys Acta. 2011;1812(9):1170–1181. doi: 10.1016/j.bbadis.2011.06.006.
28. Cai Z, Cui Y, Wang J et al. A narrative review of the progress in the treatment of knee osteoarthritis. Ann Transl Med. 2022 Mar;10(6):373. doi: 10.21037/atm-22-818.
29. Juni, P., Reichenbach, S., Trelle, S., et al. Efficacy and safety of intraarticular hylan or hyaluronic acids for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2007; 56: 3610–3619
30. Brandt KD. Efficacy and safety of intraarticular sodium hyaluronate in knee osteoarthritis. ORTHOVISC Study Group. Clin Orthop Relat Res. 2001;385:130–143. doi: 10.1097/00003086-200104000-00021
31. Testa G, Giardina SMC, Culmone A, et al. Intra-Articular Injections in Knee Osteoarthritis: A Review of Literature. J Funct Morphol Kinesiol. 2021 Feb 3;6(1):15. doi: 10.3390/jfmk6010015.
32. Oliva F, Marsilio E, Asparago G, et al. The Impact of Hyaluronic Acid on Tendon Physiology and Its Clinical Application in Tendinopathies. Cells. 2021 Nov 9;10(11):3081. doi: 10.3390/cells10113081.
33. Nakamura H., Gotoh M., Kanazawa T., et al. Effects of corticosteroids and hyaluronic acid on torn rotator cuff tendons in vitro and in rats. J. Orthop. Res. 2015;33:1523–1530. doi: 10.1002/jor.22921.
34. Khan M, Shanmugaraj A, Prada C, et al. The Role of Hyaluronic Acid for Soft Tissue Indications: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Health. 2023 Jan-Feb;15(1):86-96. doi: 10.1177/19417381211073316.
35. Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study. Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):970-9. doi: 10.2106/JBJS.F.01116.
36. Russo A, Arrighi A, Vignale L, Molfetta L. Conservative integrated treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Joints. 2014 May 8;2(1):15-9.
37. Tack P, Vanhaverbeke S, De Wilde L, et al. Hyaluronic acid as an alternative treatment option for degenerative rotator cuff tears. Acta Orthop Belg. 2022 Dec;88(4):691-698. doi: 10.52628/88.4.10794.
38. Frizziero A., Vittadini F., Barazzuol M., et al. Extracorporeal shockwaves therapy versus hyaluronic acid injection for the treatment of painful non-calcific rotator cuff tendinopathies: Preliminary results. J. Sports Med. Phys. Fit. 2017;57:1162–1168. doi: 10.23736/S0022-4707.16.06408-2.
39. Petrella R.J., Cogliano A., Decaria J., et al. Management of Tennis Elbow with sodium hyaluronate periarticular injections. Sports Med. Arthrosc. Rehabil. Ther. Technol. 2010;2:4. doi: 10.1186/1758-2555-2-4.
40. Tosun H.B., Gumustas S., Agir I., et al. Comparison of the effects of sodium hyaluronate-chondroitin sulphate and corticosteroid in the treatment of lateral epicondylitis: A prospective randomized trial. J. Orthop. Sci. 2015;20:837–843. doi: 10.1007/s00776-015-0747-z
41. Miller, L.E. Block, J.E. US-approved intra-articular hyaluronic acid injections are safe and effective in patients with knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized, saline-controlled trials. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2013.
42. Chen, A.L., Desai, P., Adler, E.M., et al. Granulomatous inflammation after Hylan G-F 20 viscosupplementation of the knee: a report of six cases. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84-A: 1142–1147 51
43. Reichenbach, S., Blank, S., Rutjes, A.W., et al. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007; 57: 1410–1418 52
1. Насонов ЕЛ, Яхно НН, Каратеев АЕ и др. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265. [Nasonov E.L., Yakhno N.N., Karateev A.E., et al. General principles of treatment for musculoskeletal pain: interdisciplinary consensus. Rheumatology Science and Practice. 2016;54(3):247-265. (In Russ.)]
2. Алексеева Л.И., Лила А.М. Базисная терапия остеоартрита: современный взгляд на применение препаратов глюкозамина и хондроитина. Современная ревматология. 2021;15(2):112-119. [Alekseeva L.I., Lila A.M. Osteoarthritis background therapy: current view on the glucosamine and chondroitin therapy. Modern Rheumatology Journal. 2021;15(2):112-119. (In Russ.)]
3. Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) results. 2020. http://ghdx.healthdata.org/gbdresults-tool (accessed Nov 2, 2020).
4. Галушко ЕА, Насонов ЕЛ. Распространенность ревматических заболеваний в России. Альманах клинической медицины. 2018;46(1):32–9.
5. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2):9-21. [Alekseeva L.I., Taskina E.A., Kashevarova N.G. Osteoarthritis: epidemiology, classification, risk factors, and progression, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Modern Rheumatology Journal. 2019;13(2):9-21. (In Russ.)]
6. Swain S., Sarmanova A., Coupland C. et al. Comorbidities in Osteoarthritis: A systematic review and meta‐analysis of observational studies. Arthritis Care Res. 2020;72(7):991–1000. doi: 10.1002/acr.24008.
7. Bruyère O., Honvo G., Veronese N. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. Semin Arthritis Rheum.2019; S0049–0172(19)30043–5. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.
8. Насонов ЕЛ. Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2019. – с.240
9. Jones IA, Togashi R, Wilson ML, et al. Intra-articular treatment options for knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2019 Feb;15(2):77-90. doi: 10.1038/s41584-018-0123-4.
10. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al.; European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1125-35. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745.
11. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al.; OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Nov;27(11):1578-1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011.
12. Zhang Z, Huang C, Jiang Q, et al.; Guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis in China (2019 edition). Ann Transl Med. 2020 Oct;8(19):1213. doi: 10.21037/atm-20-4665.
13. Hubbard MJ, Hildebrand BA, Battafarano MM et al. Common Soft Tissue Musculoskeletal Pain Disorders. Prim Care. 2018 Jun;45(2):289-303. doi: 10.1016/j.pop.2018.02.006.
14. Dong W, Goost H, Lin XB et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2015 Mar;94(10):e510. doi: 10.1097/MD.0000000000000510.
15. Garving C, Jakob S, Bauer I et al. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. doi: 10.3238/arztebl.2017.0765.
16. Le HV, Lee SJ, Nazarian A et al. Adhesive capsulitis of the shoulder: review of pathophysiology and current clinical treatments. Shoulder Elbow. 2017 Apr;9(2):75-84. doi: 10.1177/1758573216676786.
17. Neviaser AS, Neviaser RJ. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Sep;19(9):536-42. doi: 10.5435/00124635-201109000-00004.
18. Ma KL, Wang HQ. Management of Lateral Epicondylitis: A Narrative Literature Review. Pain Res Manag. 2020 May 5;2020:6965381. doi: 10.1155/2020/6965381.
19. Rezasoltani Z, Esmaily H, Dadarkhah A, et al. Low Molecular-weight Hyaluronic Acid Versus Physiotherapy for the Treatment of Supraspinatus Tendinopathy: A Randomized Comparative Clinical Trial. J Am Acad Orthop Surg. 2021 Oct 1;29(19):e979-e992. doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01014.
20. Titchener AG, Booker SJ, Bhamber NS, et al. Corticosteroid and platelet-rich plasma injection therapy in tennis elbow (lateral epicondylalgia): a survey of current U.K. specialist practice and a call for clinical guidelines. Br J Sports Med. 2015 Nov;49(21):1410-3. doi: 10.1136/bjsports-2013-092674.
21. Trigkilidas D, Anand A. The effectiveness of hyaluronic acid intra-articular injections in managing osteoarthritic knee pain. Ann R Coll Surg Engl. 2013 Nov;95(8):545-51. doi: 10.1308/rcsann.2013.95.8.545.
22. Kim YS, Park JY, Lee CS, et al. Does hyaluronate injection work in shoulder disease in early stage? A multicenter, randomized, single blind and open comparative clinical study. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Jun;21(6):722-7. doi: 10.1016/j.jse.2011.11.009.
23. Hochberg MC, Altman RD, April KT, American College of Rheumatology. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. doi: 10.1002/acr.21596.
24. Gupta RC, Lall R, Srivastava A. et al. Hyaluronic Acid: Molecular Mechanisms and Therapeutic Trajectory. Front Vet Sci. 2019 Jun 25;6:192. doi: 10.3389/fvets.2019.00192.
25. Han Y, Huang H, Pan J, et al. Meta-analysis Comparing Platelet-Rich Plasma vs Hyaluronic Acid Injection in Patients with Knee Osteoarthritis. Pain Med. 2019 Jul 1;20(7):1418-1429. doi: 10.1093/pm/pnz011.
26. Sasaki A, Sasaki K, Konttinen YT, et al. Hyaluronate inhibits the interleukin-1beta-induced expression of matrix metalloproteinase (MMP)-1 and MMP-3 in human synovial cells. Tohoku J Exp Med. 2004;204(2):99–107. doi: 10.1620/tjem.204.99.
27. Campo GM, Avenoso A, Nastasi G, et al. Hyaluronan reduces inflammation in experimental arthritis by modulating TLR-2 and TLR-4 cartilage expression. Biochim Biophys Acta. 2011;1812(9):1170–1181. doi: 10.1016/j.bbadis.2011.06.006.
28. Cai Z, Cui Y, Wang J et al. A narrative review of the progress in the treatment of knee osteoarthritis. Ann Transl Med. 2022 Mar;10(6):373. doi: 10.21037/atm-22-818.
29. Juni, P., Reichenbach, S., Trelle, S., et al. Efficacy and safety of intraarticular hylan or hyaluronic acids for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2007; 56: 3610–3619
30. Brandt KD. Efficacy and safety of intraarticular sodium hyaluronate in knee osteoarthritis. ORTHOVISC Study Group. Clin Orthop Relat Res. 2001;385:130–143. doi: 10.1097/00003086-200104000-00021
31. Testa G, Giardina SMC, Culmone A, et al. Intra-Articular Injections in Knee Osteoarthritis: A Review of Literature. J Funct Morphol Kinesiol. 2021 Feb 3;6(1):15. doi: 10.3390/jfmk6010015.
32. Oliva F, Marsilio E, Asparago G, et al. The Impact of Hyaluronic Acid on Tendon Physiology and Its Clinical Application in Tendinopathies. Cells. 2021 Nov 9;10(11):3081. doi: 10.3390/cells10113081.
33. Nakamura H., Gotoh M., Kanazawa T., et al. Effects of corticosteroids and hyaluronic acid on torn rotator cuff tendons in vitro and in rats. J. Orthop. Res. 2015;33:1523–1530. doi: 10.1002/jor.22921.
34. Khan M, Shanmugaraj A, Prada C, et al. The Role of Hyaluronic Acid for Soft Tissue Indications: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Health. 2023 Jan-Feb;15(1):86-96. doi: 10.1177/19417381211073316.
35. Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study. Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):970-9. doi: 10.2106/JBJS.F.01116.
36. Russo A, Arrighi A, Vignale L, Molfetta L. Conservative integrated treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Joints. 2014 May 8;2(1):15-9.
37. Tack P, Vanhaverbeke S, De Wilde L, et al. Hyaluronic acid as an alternative treatment option for degenerative rotator cuff tears. Acta Orthop Belg. 2022 Dec;88(4):691-698. doi: 10.52628/88.4.10794.
38. Frizziero A., Vittadini F., Barazzuol M., et al. Extracorporeal shockwaves therapy versus hyaluronic acid injection for the treatment of painful non-calcific rotator cuff tendinopathies: Preliminary results. J. Sports Med. Phys. Fit. 2017;57:1162–1168. doi: 10.23736/S0022-4707.16.06408-2.
39. Petrella R.J., Cogliano A., Decaria J., et al. Management of Tennis Elbow with sodium hyaluronate periarticular injections. Sports Med. Arthrosc. Rehabil. Ther. Technol. 2010;2:4. doi: 10.1186/1758-2555-2-4.
40. Tosun H.B., Gumustas S., Agir I., et al. Comparison of the effects of sodium hyaluronate-chondroitin sulphate and corticosteroid in the treatment of lateral epicondylitis: A prospective randomized trial. J. Orthop. Sci. 2015;20:837–843. doi: 10.1007/s00776-015-0747-z
41. Miller, L.E. Block, J.E. US-approved intra-articular hyaluronic acid injections are safe and effective in patients with knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized, saline-controlled trials. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2013.
42. Chen, A.L., Desai, P., Adler, E.M., et al. Granulomatous inflammation after Hylan G-F 20 viscosupplementation of the knee: a report of six cases. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84-A: 1142–1147 51
43. Reichenbach, S., Blank, S., Rutjes, A.W., et al. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007; 57: 1410–1418 52