Оптимальное использование препаратов гиалуроновой кислоты при суставной патологии.

Резюме.
Остеоартроз (ОА) – распространенное заболевание, приводящее к длительной потере трудоспособности и нередко заканчивающееся инвалидностью больного. Положительное влияние на функциональное состояние сустава и снижение болевого синдрома оказывают препараты гиалуроновой кислоты (ГК). Для получения лечебного эффекта используется внутрисуставной (ВС) путь введения ГК, имеются единичные сообщения об использовании внесуставного введения данных препаратов.

Цели: оценить возможность параартикулярного (ПА) введения препарата гиалуроновой кислоты 1% и провести сравнительную оценку такого способа лечения с ВС введением.

Материал и методы: в исследование включили 148 больных обоего пола в возрасте 59±3,5 года с ОА тазобедренных, коленных суставов 1–2 стадии. Для лечения был использован препарат ГК 1%. Больные были разделены на 2 группы: в 1-й – 84 пациента, которым лечение проводили ВС введением препарата, во 2-й – 64 пациента, инъекции препарата осуществляли ПА. Динамику состояния суставов изучали до и через 1 мес. после завершения лечения по выраженности болевого синдрома.

Результаты: у 96,4% больных значительно уменьшились боли в суставах. У 85,7% пациентов одновременно с ликвидацией болевого синдрома восстановился объем движений, а время ходьбы без боли составило 45,0±12,7 мин. Уменьшение хромоты отметили 64,2% человек. Продолжительность полученного результата составила 6,8±1,4 мес. По клинической эффективности в 2 группах больных ПА и ВС инъекции ГК 1% были сопоставимы.

Заключение: ПА введение препарата ГК может быть способом выбора при лечении суставной патологии. Околосуставное введение ГК 1% не вызывает осложнений и легко выполнимо.

Ключевые слова: остеоартроз, гиалуроновая кислота, параартикулярное введение

Статья посвящена оптимальному использованию препаратов гиалуроновой кислоты при суставной патологии. Проведено сравнение параартикулярного и внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты 1%. Показано, что параартикулярное введение препарата не вызывает осложнений, легко выполнимо и может быть способом выбора при лечении суставной патологии.

Широкая распространенность остеоартроза (ОА), вовлечение в процесс крупных суставов приводят к длительной потере трудоспособности и нередко заканчиваются инвалидностью больного. У пациентов моложе 45 лет он встречается в 3–5% случаев, в возрасте 45–64 лет – в 30%, старше 65 лет – в 60–70% [1]. Длительное медикаментозное лечение имеет ограничения, связанные с побочными реакциями лекарственных препаратов. Положительное влияние на функциональное состояние сустава и снижение болевого синдрома оказывают препараты гиалуроновой кислоты (ГК) [2]. Введенная в полость сустава экзогенная ГК обычно остается там в течение нескольких дней, но ее эффект может сохраняться до 6 мес., что позволяет предположить наличие у ГК болезнь-модифицирующих свойств [3]. В экспериментальных исследованиях обнаружено несколько механизмов действия ГК, способных сдерживать развитие патологических изменений при ОА. В настоящее время не представляется возможным уточнить, какой из этих механизмов определяет клинический эффект препаратов ГК. По-видимому, их лечебное действие может быть результатом комплексного влияния на различные звенья патогенеза ОА.
Для получения лечебного эффекта используется внутрисуставной (ВС) путь введения ГК. Имеются единичные сообщения об использовании внесуставного введения данных препаратов [4]. Целесообразность такого способа применения очевидна: трудности пункции ряда суставов, отсутствие непреднамеренного повреждения суставного хряща при ВС инъекции, воздействие препарата на пораженные связки, сухожилия, капсулу сустава, что расширяет возможности медикаментозной терапии суставной патологии.

Цели исследования: оценить возможность параартикулярного (ПА) введения препарата ГК1% и провести сравнительную оценку такого способа лечения с ВС введением.

Исследование проведено на 148 больных ОА обоего пола в возрасте 59±3,5 года.

Критерии отбора: ОА тазобедренных, коленных суставов 1–2 стадии.

Критерии исключения: наличие инфекции в области сустава, индивидуальная непереносимость препаратов ГНК.

Больные были разделены на 2 группы. В 1-й, состоявшей из 84 человек, лечение проводили ВС введением препарата ГК, во 2-й, состоявшей из 64 пациентов, инъекции препарата осуществляли ПА. Распределение по группам носило случайный характер. Для лечения был использован препарат ГК 1% с молекулярной массой 1000 (кДа). Курс лечения состоял из 3 инъекций с интервалом в 1 нед. Препарат ПА вводили в область наиболее болезненных точек: при гонартрозе – с внутренней стороны коленного сустава и в область собственной связки надколенника; при коксартрозе – в область переднего отдела сустава. Динамику состояния суставов изучали до и через 1 мес. после завершения лечения по выраженности болевого синдрома, с учетом боли в покое, ночью, стартовой, после дня физической активности, при опоре на ногу, ходьбе по лестнице, пассивных движениях и пальпации, по визуальной шкале E.C. Huskisson. Определение функционального состояния суставов проводили по: времени ходьбы без боли в (минутах); объему движений (в градусах); индексу Лекена и индексу WOMAC (в баллах) [5], измерению кожной температуры в области сустава.

Проведенный анализ влияния ВС введения ГК на клинические проявления заболевания показал, что в результате лечения у 96,4% больных значительно уменьшились боли в суставах в покое, при опоре на ногу, ночные, стартовые. Все они отметили улучшение самочувствия, у 64,3% нормализовался сон. Через 4–5 дней после первой инъекции у 36,9% пациентов стали усиливаться боли в суставах, однако их интенсивность была меньше, чем до лечения. Повторные инъекции закрепили полученный положительный эффект. Только 3,6% больных после завершения лечения продолжали жаловаться на боли при ходьбе по лестнице, после дня физической активности.
Лечебный эффект ПА инъекций ГК1% заключался в изменении выраженности болевого синдрома и улучшении функциональной способности суставов у 92,2% исследуемых лиц. Положительная динамика усиливалась к завершению курса лечения.
Согласно данным ряда исследователей, при ОА происходит снижение концентрации и молекулярной массы ГК в синовиальной жидкости, что ухудшает ее вязко-эластические свойства. Введение экзогенной ГК в сустав нормализует синтез эндогенного протеогликана хондроцитами, оказывая положительное влияние на вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, что замедляет или останавливает процесс деградации суставного хряща [3]. Препарат ГК 1%, вероятно, также способен снизить выраженность воспаления и уменьшить интенсивность болевых стимулов. При ВС введении препарата происходит воздействие на внутренние структуры сустава, при ПА – на капсулу, связки, сухожилия, мышечную ткань.
Особенностью изменения суставного синдрома у больных ОА при лечении ГК являлось постепенное наступление эффекта вскоре после второй инъекции, с усилением положительного результата при завершении лечения. Имеется прямая взаимосвязь функции сустава с выраженностью болевого синдрома, ликвидация которого приводила к улучшению функциональной способности, что соответствует данным других авторов [6, 7]. У 85,7% пациентов одновременно с ликвидацией болевого синдрома восстановился объем движений, а время ходьбы без боли составило 45,0±12,7 мин. Уменьшение хромоты отметили 64,2% человек. Изменение болевого синдрома при ОА под влиянием ВС и ПА введения ГК показано на графике, построенном на основании оценки визуальной шкалы (рис. 1).

При лечении ГК 1% за период наблюдения не было отмечено системных реакций. В ряде случаев после введения препарата наблюдали непродолжительное усиление суставных болей, которые самостоятельно проходили.
Измерение кожной температуры показало ее кратковременное повышение (2–3 дня) в области сустава (как при ПА, так и при ВС введении ГНК) на 1,2±0,1°С, которое самостоятельно нормализовалось и не потребовало назначения лекарственных средств.
Клиническая эффективность разных способов введения ГК согласно индексу WOMAC представлена в таблице 1. Суммарный индекс WOMAC достоверно уменьшался к концу лечения. Различия между ВС и ПА введениями препарата были недостоверны. Наиболее значимые изменения происходили с параметром «выраженность боли». Такие показатели, как «скованность» и «функциональная недостаточность» суставов также улучшались, но в меньшей степени.

При ПА введении препаратов ГК у больных ОА наблюдался положительный эффект, проявлявшийся в уменьшении или полном купировании болевого синдрома, улучшении функции сустава. Полученный результат сохранялся в течение 6,8±1,4 мес.
По клинической эффективности ПА и ВС инъекции ГК 1% сопоставимы. Введение препарата ГК ПА может быть способом выбора при лечении суставной патологии.
Околосуставное введение ГК1% не вызывает осложнений, легко выполнимо. Возможно кратковременное усиление болей в суставе, которое самостоятельно проходит и не требует специальной терапии.

1. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века // Consilium Medicum. 2000. № 2(6). С. 61–64 [Nasonova V.A. Problema osteoartroza v nachale XXI veka // Consilium Medicum. 2000. № 2(6). S. 61–64 (in Russian)].
2. Балабанова Р.М. Место препаратов гиалуроновой кислоты в терапии остеоартроза // Современная ревматология. 2014. № 8 (3). С. 73–76 [Balabanova R.M. Mesto preparatov gialuronovoj kisloty v terapii osteoartroza // Sovremennaja revmatologija. 2014. № 8 (3). S. 73–76 (in Russian)].
3. Dougados M. Sodium hyaluronate therapy in osteoarthritis: arguments for a potential beneficial structural effect // Semin Arthritis Rheum. 2000. Vol. 30 (2 Suppl 1). P. 19–25.
4. Страхов М.А., Скороглядов А.В., Костив И.М. и др. Использование низкомолекулярных препаратов связанной гиалуроновой кислоты у спортсменов с болевым синдромом внесуставной локализации // Поликлиника. 2013. № 2(1). С. 1–7 [Strahov M.A., Skorogljadov A.V., Kostiv I.M. i dr. Ispol'zovanie nizkomolekuljarnyh preparatov svjazannoj gialuronovoj kisloty u sportsmenov s bolevym sindromom vnesustavnoj lokalizacii // Poliklinika. 2013. № 2(1). S. 1–7 (in Russian)].
5. Stucki G., Meier D., Stucki S. et al. Evaluation of a German version of WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Arthrosis Index // Z. Rheumatol. 1996. Vol. (55). P. 40–49.
6. Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M. et al. Сomparative effectiveness of pharmacologic interventions of knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis // Ann Intern Med. 2015. P. 46–54. doi: 10/7326/M14-1231.
7. Waddell B.S., Waddell W.H., Waddell D.D. Comparision of Efficacy and Tolerability of Hylan G-F 20 in Patients with and without Effusions at the Time of Initial Injection // J Knee Surg. 2015. Vol. 28(3). P. 213–222. doi: 10.1055/s-0034-1376328. Epub 2014 May 7.