Статья

Флексотрон Форте

Использование Флексотрон Форте для терапии заболеваний верхней конечности.

Филатова Ю.С.1, Ильин М.В.1

1 – Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ярославль, Российская Федерация, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5

Филатова Юлия Сергеевна – к.м.н., доцент, доцент кафедры терапии имени Е.Н. Дормидонтова Института непрерывного последипломного образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, https://orcid.org/0000-0003-3024-9483 y.s.filatova@mail.ru

Ильин Михаил Витальевич – д.м.н, профессор, заведующий кафедрой терапии имени Е.Н. Дормидонтова Института непрерывного последипломного образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

https://orcid.org/0000-0001-6278-374X michael_ilyin@list.ru

Автор для связи: Филатова Юлия Сергеевна y.s.filatova@mail.ru +7920 101 98 87
АННОТАЦИЯ
Самыми распространенными заболеваниями верхней конечности являются остеоартрит суставов кистей, латеральный эпиконлилит, тендинит мышц плеча, адгезивный капсулит. Реже встречаются остеоартрит плечевого и акромиально-ключичного суставов. Развитие острой и подострой боли в локтевом и плечевом суставах подавляющем большинстве случаев определяется патологией мягких тканей: мышц, связочного аппарата и связанных с ним
синовиальных сумок, что затрудняет диагностику. А клиническая и рентгенологическая неоднородность остеоартрита суставов кистей является очень сложной патологией для изучения, а также для создания единых алгоритмов терапии. Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами эффективна в краткосрочной перспективе, но имеет ряд побочных эффектов. Не смотря на разнообразие попыток терапии с успешным и неуспешным исходом, внимание исследователей уже несколько десятилетий обращено с сторону инъекционной терапии гиалуроновой кислотой. В статье приведены данные исследований, доказывающие противовоспалительное действие гиалуроновой кислоты в терапии ОА, а также результаты клинических исследований и данных системных метаанлизов, демонстрирующие эффективность внутрисуставной и околосуставной терапии тенденопатий верхней конечности. Большинство цитируемых исследований продемонстрировали эффективность и хорошую переносимость 1% гиалурната натрия. На отечественном рынке он представлен препаратом Флексотрон Форте 3 мл. Авторами приводятся результаты исследований, демонстрирующие эффективность и безопасность использования Флексотрон Форте 1%, 3 мл в клинической практике.

Ключевые слова: остеоартрит, гиалуроновая кислота, внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, остеоартрит суставов кистей, тендениты, эпикондилит, тенденит вращательной манжеты, акромиально-ключичный остеоартрит, Флексотрон Форте 1%, 3 мл.
Введение
К патологии верхней конечности в терапевтической практике можно отнести остеоартрит (ОА) суставов кистей (СК) как самое частое заболевание суставов и патологию связочного аппарата, которой чаще всего подвержены локтевые и плечевые суставы [1].

В современной популяции ежегодно фиксируется 15 новых случаев острой и хронической боли в плече на тысячу жителей. В США боль в плече становится причиной 4,5 млн. ежегодных визитов к врачу, а суммарные затраты на ее лечение составляют около 7 млрд. долларов [2].

Основной причиной боли в плече являются травма или
тендинит мышц, осуществляющих основные движения в
плечевом суставе (вращающая манжета плеча), адгезивный капсулит, ОА плечевого и акромиально-ключичного суставов. Причем
развитие острой и подострой боли в подавляющем большинстве случаев (более 90%) определяется патологией мягких тканей: мышц, связочного аппарата и связанных с ним
синовиальных сумок [2,3].

Среди патологии локтевого сустава латеральный эпикондилит встречается чаще, чем медиальный. Это подтверждают данные R. Shiri и соавт. [4], которые в 2000–2001 гг. обследовали 4783 жителей Финляндии и пришли к выводу, латеральный эпикондилит был выявлен в 1,3%
случаев, а медиальный – лишь в 0,4%. При этом была отмечена четкая ассоциация этой патологии с такими факторами, как курение, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, низкий
уровень образования, повторяющаяся или чрезмерная нагрузка на кисть.

Остеоартрит суставов кистей

Остеоартрит (ОА) является весьма распространенным заболеванием во всем мире с предполагаемой распространенностью в 2019 году в 527,81 миллиона человек, что резко увеличилось на 113,25% по сравнению с 1990 годом [5]. Остеоартрит суставов кистей (ОА СК) оказался вторым по распространенности локализацией ОА после ОА коленных суставов, составляя примерно 23,7% от общего числа распространенных случаев ОА в 2019 году, и его распространенность увеличилась на 91,84% с 1990 по 2019 год [5].

ОА СК, наиболее распространенный периферический артрит в мире, он изучен в меньшей степени, чем ОА коленных и тазобедренных суставов. Тем не менее, процессы, происходящие при ОА в суставах кистей, являются уникальными для изучения патогенеза ОА в целом, устраняя влияние веса как фактора, влияющего на определенные звенья патогенеза. Несмотря на это, все больше доказательств указывает на ожирение как важный фактор риска развития ОА СК, а новые данные подтверждают роль лептина и жирных кислот сыворотки крови. Прогрессирование ОА СК и, в частности, эрозивного фенотипа ОА, может быть связано с диабетом. Новые данные подтверждают связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и симптоматическим ОА СК. Употребление алкоголя провоцирует усилением синовита и развитие эрозивного ОА СК. Таким образом, ОА СК - гетерогенное заболевание со многими модифицируемыми факторами риска, которые определяют тяжесть заболевания и могут решить спорные вопросы в патогенезе заболевания [6].

Проявления ОA СК разнообразны и включают в себя несколько вариантов это узловая форма (неэрозивная) OA, эрозивная форма ОА и ОА основания большого пальца - запястно пястного сустава (ОА ЗППС) [7, 8]. Эта неоднородность в проявлении и разнообразие возникающих симптомов и признаков делает OA СК очень сложным для изучения [9]. Действительно, его патогенетические механизмы все еще остаются неясными. Терапевтические возможности ограничены и направлены почти исключительно на лечение симптомов, в основном состоящих из местных и пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые обладают лишь небольшим или скромным обезболивающим действием и рядом побочных эффектов [9,10,11]. Некоторые положительные, но предварительные результаты в улучшении боли и функциональности были получены в результате применения у неэрозивного и эрозивного ОА СК симптоматических препаратов замедленного действия при остеоартрите (SYSADOAs), такие как глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат [12, 13, 14].

Традиционно считается, что ОА является заболеванием суставов с повреждением и потерей хряща, хотя в последние годы стало очевидно, что ОА является более сложным заболеванием, поражающим все ткани внутри сустава [15,16]. Кроме того, особенно при эрозивном ОА СК, была признана важность локального воспаления, и важная роль в патогенезе ОА приписывается дисбалансу цитокинов в пользу провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли (TNF-α), интерлейкин (IL)-1 и IL-6, которые запускают порочный круг, который приводит к активации катаболических ферментов и дезинтеграноподобной металлопротеиназы с тромбоспондиновым мотивом (ADAMTS) и, как конечный результат, к повреждению хряща [15,17]. По этим причинам в последние десятилетия были предприняты соответствующие усилия по поиску новых потенциальных терапевтических мишеней при ОА, и в настоящее время разрабатываются новые лекарственные препараты. Кроме того, ряд существующих традиционных и биологических модифицирующих заболевание противоревматических препаратов, включая гидроксихлорохин, метотрексат, ингибиторы TNF-α, IL-1 и IL-6, обычно используемых для лечения воспалительных артропатий, были апробированы для лечения ОА и исследованы также в терапии эрозивного ОА СК [11, 18]. Однако использование этих групп препаратов в лечении ОА СК не увенчалось успехом [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25].

Ингибитор ТNF-α является хорошо известным провоспалительным цитокином, который играет важную роль в развитии и прогрессировании ОА. В частности, TNF-α ингибирует синтез компонентов протеогликанов и коллагена и усиливает деградацию компонентов внеклеточного матрикса индуцируя продукцию основных матриксных металлопротеиназ и аггреканаз и увеличивая высвобождение IL- 6 и ИЛ-8. Кроме того, он стимулирует синтез регулируемых при активации нормальных экспрессируемых и секретируемых Т-клеток и фактора роста эндотелия сосудов и индуцирует выработку индуцибельного оксида азота (iNOS), циклооксигенезы -2 (COX-2) и простагландин Е-2-синтазы [15]. Кроме того, TNF-α через высвобождение простагландина Е-2 приводит к экспрессии нейротрофинового фактора роста нервов NFG, который является одним из ключевых медиаторов боли при ОА. Таким образом, учитывая биологическую активность TNF-α, наряду с наличием признаков воспаления, таких как синовит в межфаланговых суставах пациентов с эрозивным ОА СК, была выдвинута гипотеза, что этот цитокин может быть мишенью для терапии с целью уменьшения боли и замедления прогрессирования заболевания [21]. Поэтому было предпринято несколько попыток лечения эрозивного OA СК ингибиторами TNF-α с часто ограниченными и неудовлетворительными результатами [26].
Поскольку в настоящее время отсутствует патогенетическая терапия ОА, методы лечения направлены на уменьшение боли и улучшение функциональных результатов. Распространенное нехирургичесое лечение ОА включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) [27]. Тем не менее внимание исследователей было обращено на внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (ГК), как приемлемый альтернативный метод лечение ОА в целом и ОАК СК в частности.

Гиалуроновая кислота (ГК) является частью синовиальной жидкости и здорового хряща. Было доказано, что реологические свойства и молекулярный состав ГК имеют важное значение для синовиальной жидкости, которая играет ключевую роль в амортизации суставов. Кроме этого, ГК – важный регулятор иммунных и анаболических процессов (взаимодействует с рецепторами хондроцитов, фибробластов и макрофагальных клеток) [28] подавляет выработку макрофагами простагландина Е2 посредством подавления NF-kappa B [29]. Также было продемонстрировано снижение экспрессии и выработки матриксных металлопротеиназ, протеаз, участвующих в деградации матриксных белков, которые способствуют целостности сустава, в присутствии ГК [30, 31, 32].

Еще в 2006 г Fuchs S. с соавторами при сравнении внутрисуставного введения ГКС и внутрисуставного введения ГК при ОА ЗППС было продемонстрировано, что действие ГК по сравнению с триамцинолоном достигается медленнее, но результаты указывают на превосходный длительный эффект гиалуроновой кислоты через 6 месяцев после окончания периода лечения [33]. Эти обнадеживающие данные подтверждены 6-месячным ретроспективным сравнительным исследованием у пациентов с эрозивным и неэрозивной формой ОАСК, в котором оценивалась эффективность препарата ГК против ацетонида триамцинолона у 100 пациентов [34]. Так же авторы исследования продемонстрировали, что гиалуроновая кислота подтвердила высокую эффективность в снижении боли и улучшение функции у пациентов с более тяжелыми симптомами в долгосрочной перспективе.

В исследовании Heyworth B.E. с соавт. оценивалась эффективность внутрисуставной терапия ОА ЗППС, где в 3-х группах, получающий ГК, плацебо и ГКС внутрисуставно было продемонстрировано, что в группах стероидов и плацебо на 4-й неделе боли были значительно меньше по сравнению с исходным уровнем, но этот эффект исчез к 12-й неделе. Только инъекции ГК продолжали обеспечивать облегчение боли через 12 и 26 недель по сравнению с исходным уровнем [35].

В рандомизированном исследовании было проведено сравнение внутрисуставного введения ГК с плацебо. Авторы продемонстрировали, что несмотря на краткосрочный анальгетический эффект плацебо, на 24-й неделе в группе, принимавшей ГК, были обнаружены статистически значимые улучшения функции (p = 0,001) и боли в ВАШ (p = 0,002) [36].

Abdelsabor Sabaah HM с соавт. провели исследование, чтобы сравнить эффективность обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) с инъекциями гиалуроновой кислоты (ГК) и кортикостероидами при остеоартрите запястно-пястного сустава на основе клинических и функциональных показателей результата. Результаты исследования продемонстрировали, что все три типа инъекций (PRP, ГК, стероиды) дали хорошие результаты при ОА основания большого пальца в отношении улучшения боли и функции кисти, но только ГК имела длительный эффект и наилучшие результаты при боли и функции [37].

Для разрешения разногласий по поводу внутрисуставного введения ГК, была создана Европейская консенсусная группа по внутрисуставному введению ГК (EUROVISCO), которая опубликовала подробные рекомендации по внутрисуставной терапии ее показаниях и противопоказаниях при ОА [38]. Так же была назначена многонациональная, междисциплинарная техническая экспертная группа (TEГ), для выявления предикторов эффективности внутрисуставного введения ГК и для определения критериев ее успешности [39]. Международная ТЭГ согласовала показания для внутрисуставного введение препаратов ГК, касающиеся конкретных локализаций [40]. Относительно ОА СК ТЕГ пришла к выводу, что показанием для терапии является ОА СК I-II-III степеней по Келлгрлен-Лоуренсу, а одним из противопоказанием к терапии ГК является IV степень, и в отдельных случаях: пациенты в возрасте от 50 до 75 лет с выраженными клиническими проявлениями, продолжительностью боли более трех месяцев, определяемыми как общая оценка боли в руке более 30 мм по шкале 0-100 ВАШ и функциональный индекс ОА кисти (FIHOA) >6 баллов [38,39].

Патология связочного аппарата

Боль в плече является самой распространенной жалобой и занимает 2-ое место среди причин обращения за первичной медицинской помощью среди всех пациентов со скелетно-мышечными заболеваниями. Возраст пациента подчас является фактором, определяющим спектр патологии – травма вращательной манжеты плеча чаще наблюдается у молодых людей, тогда как адгезивный капсулит, остеоартрит аркомиально-ключичного сустава распространены в среднем и пожилом возрасте [41]

Тендинопатии становятся все более распространенной патологией, негативно влияющей на качество жизни пациентов. На сегодняшний день в патофизиологическом процессе тендинопатий идентифицировано множество механизмов. Ряд внутренних и внешних факторов риска могут способствовать их патогенезу, включая механическую перегрузку, возраст, пол, а также генетические, эндокринные и метаболические нарушения [42,43]. Воспаленные сухожилия демонстрируют разнообразие структурных изменений: повышенный апоптоз теноцитов, разрушение коллагеновых волокон со снижением выработки коллагена I типа, увеличение выработки коллагена III типа и неэффективный неоангиогенез [44]. Пациенты предъявляют жалобы на боль в области сустава, которая усиливается при активных физических нагрузках и в повседневной жизни. Другими клиническими признаками являются локальная болезненность при пальпации, ограничение объема движений и умеренный отек.

Высокая нагрузка и микротравматизация связочного аппарата суставов способны вызывать ремоделирование матрицы сухожилия посредством механизма, который включает деградацию коллагена, фагоцитоз фрагментов, полученных теноцитами, и последующий компенсаторный фибриллогенез, который восстанавливает целостность структуры сухожилия. В исследованиях было доказано, что повторные микротравмы способны ослабить структуру сухожилия в долгосрочной перспективе [45], а отсутствие нагрузки на сухожилия приводит к патологическим изменениям структуры коллагена, сходным с таковыми при чрезмерном использовании [46]. Chisari E. и соавторами было подчеркнуто, что длительное состояние низкоуровнего воспаления, обычно встречающееся при хронической тендинопатии, может рассматриваться как фактор риска "неудачной реакции заживления" после острого повреждения сухожилия [47]. В обоих случаях сухожилие теряет свою функциональную и структурную целостность с разрушением волокон и снижением устойчивости к механическому воздействию.

В лечении патологии плечевого сустава, ассоциированной с повреждением связочного аппарата, используются консервативные и хирургические методы. За последнее десятилетие было опубликовано несколько систематических обзоров, где сравнивалась эффективность лечения по ряду критериев, включая боль, объем движений, функциональные ограничения и трудоспособность. Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты могут быть эффективны в краткосрочной перспективе людям с острым тендинитом/субакромиальным бурситом [48]. Однако большинство авторов не рекомендуют изолированный прием подобных препаратов при указанных состояниях. Инъекции глюкокортикоидов (ГКС) в субакромиальное пространство и физиотерапевтические методы, часто в комплексе, составляют основу консервативного лечения патологии ротаторной манжеты. Но в исследовании, где оценивалось сочетание внутрисуставное введение ГКС с курсом физиотерапии было продемонстрировано, что 30% пациентов после окончания курса терапии продолжали испытывать боль в плече [49].

В последние годы все активнее осуждается возможность применения ГК в терапии связочного аппарата, но до сих пор нет единого мнения о золотом стандарте лечения. Однако применение ГК может вызывать несколько модифицирующих заболевание эффектов, приводя к усилению регенерации теноцитов, восстановлению соотношения коллагена I / III типа, снижению апоптоза и ангиогенетическим изменениям [50, 51].

Первое экспериментальное наблюдение за воздействием ГК на биомеханику и восстановление сухожилий относится к 1980 году и было проведено на обезьянах. St Onge с соавторами продемонстрировали улучшение объема движений обработанного ГК сухожилия, что указывает на возможную ее роль в первичном восстановлении сухожилия [52]. С тех пор эффект применения ГК оценивался на многочисленных моделях животных, от грызунов до приматов, как in vitro, так и in vivo. ГК оказывала благоприятное воздействие как на место репарации, так и на синовиальную оболочку, уменьшая периферическую воспалительную реакцию и способствуя заживлению повреждения за счет вовлечения эпитеноновых и эндотеноновых клеток в процесс репарации.

Еще в 1985 году была продемонстрирована преимущество введения ГК 1% и 0,5% над триамцинолоном, а и также ее эффективность в предотвращении спаечного процесса и быстрому заживлению сухожилий [53]. Некоторые клинические исследования выявили благоприятное влияние ГК на вязкоупругость сухожилий [54]. Сообщалось о превосходстве инъекций ГК над другими консервативными методами лечения [55]. В нескольких исследованиях изучалась связь между ингибированием фибробластической пролиферации, индуцированной ГК, стабилизацией коллагена II типа и снижением концентрации коллагена III типа в сухожилии [56,57]. В настоящее время способность ГК стимулировать новый непрямой синтез коллагена I типа все еще обсуждается, в то время как ее способность повышать жизнеспособность и пролиферацию клеток доказана [58]. Кроме того, ГК, по-видимому, дозозависимым образом ингибирует экспрессию промежуточных факторов, которые играют ключевую роль в воспалительных путях (NF-κB). Это противовоспалительное действие дополняется способностью экзогенной ГК уменьшать фрагментацию эндогенной ГК, стимулируя синтез новой [59]. Что касается терапевтического протокола, кратность введения препарата в настоящий момент обсуждается [60].

Тендинопатия вращательной манжеты

является наиболее распространенной причиной боли в плече, с постоянно растущей частотой, которая варьируется от 5% до 40%, особенно поражая сухожилие надостной кости [61]. Meloni F c соавторами сравнили инъекции ГК с плацебо и физиотерапией, оценивая эффективность терапии под контролем УЗИ при тендинопатии, в течение 9 месяцев наблюдения [62]. Оба метода лечения приводят к облегчению боли и клиническому улучшению в краткосрочной перспективе, но в группе ГК значительное улучшение сохранялось через 12 недель наблюдения.

Frizziero А с соавторами в проспективном исследовании изучали эффекты инъекций ГК в субакромиальное пространство по сравнению с экстракорпоральной ударно-волновой терапией у пациентов с некальцифицирующей тендинопатией надостной кости. Это исследование подтвердило выводы Meloni F., показывающие, что одна инъекция ГК в неделю в течение трех недель приводила к клиническому облегчению в конце лечения и на срок до 3 месяцев. [55].

Сравнивая физиотерапию отдельно или в сочетании с инъекциями ГК при лечении тендинопатии надостной мышцы, Flores С. И др. обнаружили, что пациенты, получавшие физиотерапию и ГК, значительно раньше возвращались к работе и нуждались в меньшем количестве сеансов реабилитации [63].

Эпикондилит

Является частой причиной хронической боли в локте и поражает от 1% до 3% населения. Petrella R.J. и соавт. сравнили результаты у 331 пациента, получавших инъекции 1% гиалуроната натрия, по сравнению с контрольной группой, получавшей инъекцию 1,2 мл физиологического раствора, обнаружив значительно большее улучшение боли по ВАШ в покое в основной группе после терапии и в течение года наблюдения [64].

Khan I.U. и др. оценили эффективность однократной инъекции 1 мл 1% гиалуроната натрия на расстоянии 1 см от латерального надмыщелка в мягкие ткани при лечении эпикондилита средней степени тяжести (ВАШ показатель боли < 7) и доказали, что однократная инъекция гиалуроната натрия эффективна при лечении умеренной, но не сильной боли при латеральном эпикондилите [65].

В проспективном рандомизированном исследовании Tosun и соавт. сравнили комбинированную инъекцию ГК - хондроитин сульфата с инъекцией кортикостероидов, показав одинаковое уменьшение боли и улучшение функции в краткосрочной перспективе, в то время как ГК приводила к лучшим результатам при долгосрочном наблюдении [66].

Акромиально-ключичный остеоартрит

Является распространенной рентгенологической находкой, особенно у пожилых пациентов. С другой стороны, оно также может вызывать сдавление в субакромиальной сумке и, следовательно, может быть связано с поражением сухожилия вращательной манжеты и воспалением в ней [67].

В исследовании Zhang B., с соавторами [68], в котором изучалась эффективность внурисуставного введения ГК для уменьшения боли и улучшения функции при ОА плеча по сравнению с исходным уровнем, плацебо и внутрисуставное введение ГКС. Результаты исследования продемонстрировали, что внутрисуставное введение ГК значительно улучшало боль через три месяца и шесть месяцев по сравнению с исходным уровнем. Однако улучшение боли также наблюдалось в контрольных группах, включавших внутрисуставное введение ГКС или плацебо (физиологический раствор). Что касается нежелательных явлений, то в группе с внутрисуставном введением ГКС их оказалось больше, чем в группе с внутрисуставным введением ГК (48,88% и 33,92% соответственно)

В настоящее время препараты ГК широко используются в практике. В отечественной аптечной сети представлена новая форма ГК, производимая из японской субстанции и основанная на бактериальной фрагментации, – Флексотрон Форте.
Флексотрон Форте является линейной 1%-ной гиалуроновой кислотой с молекулярным весом 0,8–1,5 мДа и увеличенным объемом до 3 мл, что позволяет снизить кратность внутрисуставных инъекций с пяти до трех-четырех [69]. В литературе представлены данные клинических исследований об эффективном применении Флексотрон Форте 1%, 3 мл у больных ОА [70] и околосуставных мягких тканей [71]. Использование 1% гиалуроната натрия не только эффективно влияет на боль и функцию в суставе, но и обладает репаративным и противовоспалительным действием на пораженные мягкие ткани. Околосуставное введение Флексотрона Форте 1% не вызывает осложнений, легко выполнимо. В сравнительном исследовании было показано, что препараты с разными реологическими свойствами продемонстрировали высокий анальгетический потенциал, но наилучший клинический эффект был отмечен при применении изделия в группе 1% гиалуроната натрия. Хорошая и отличная переносимость препаратов ГК и отсутствие конкурентных взаимодействий с системной лекарственной терапией у больных с коморбидностью позволяют рекомендовать локальную терапию в качестве одного из важных компонентов комплексных схем лечения гонартроза и другой скелетно-мышечной патологии [72].

Заключение

Патология верхней конечности чаще всего представлена ОА СК и патологией связочного аппарата локтевых и плечевых суставов. В патогенезе этих заболеваний лежит хроническое вялотекущее воспаление. Несмотря на разногласия ученых относительно рекомендаций использования препаратов гиалуроновой кислоты для лечения этой патологии, существует ряд исследований, продемонстрировавших клиническую эффективность и безопасность гиалуроновой кислоты для лечения патологии верхней конечности. Многочисленные клинические исследования подтвердили эффективность применения ГК при скелетно-мышечных заболеваниях. Особую роль в получении значимого эффекта на боль, улучшение функции суставов при ОА и патологии околосуставных тканях играют ГК с содержанием 1% гиалуроната натрия. Опираясь на алгоритмы, разработанные в клинических рекомендациях и заключения экспертов ТЭГ препараты ГК необходимо использовать в лечении пациентов с ОА. Но при выборе препарата необходим индивидуальный подход с акцентом на максимальную эффективностью и безопасность. К препаратам выбора в большинстве клинических ситуации и основных локализациях ОА можно отнести препарат Флексотрон Форте, который содержит 1% гиалуронат натрия 30 мг в 3 мл для внутрисуставной инъекции. Такая доза способствует снижению количества внутрисуставных инъекций на курс.
Литература

 1. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G et. al 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-162. doi: 10.1002/acr.24131.

2. Burbank K, Stevenson J, Czarneck G, Dorfman J. Chronic Shoulder Pain: Part I.Evaluation and Diagnosis. Am Fam Physician. 2008; 77 (4): 453–600

3. Meislin RJ, Sperling JW, Stitik TP.
Persistent shoulder pain: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. AmJOrthop (Belle Mead NJ).Dec;2005;34(12Suppl):5–9. Burbank K, Stevenson J, Czarneck G,
Dorfman J. Chronic Shoulder Pain: Part I.
Evaluation and Diagnosis. Am Fam Physician.
2008;77(4):453–60

4. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H,Heliö vaara M. Prevalence and determinant soflateral and medialepicondylitis: apopulation study. Am J Epidemiol. 2006 Dec 1;164(11):1065–74.

5. Long H, Liu Q, Yin H, Wang K, Diao N, Zhang Y, Lin J, Guo A. Prevalence Trends of Site-Specific Osteoarthritis From 1990 to 2019: Findings From the Global Burden of Disease Study 2019. Arthritis Rheumatol. 2022 Jul;74(7):1172-1183. doi: 10.1002/art.42089.

6. Plotz B, Bomfim F, Sohail MA, Samuels J. Current Epidemiology and Risk Factors for the Development of Hand Osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep. 2021 Jul 3;23(8):61. doi: 10.1007/s11926-021-01025-7

7. Marshall M, Watt FE, Vincent TL, Dziedzic K. Hand osteoarthritis: clinical phenotypes, molecular mechanisms and disease management. Nat Rev Rheumatol. 2018 Nov;14(11):641-656. doi: 10.1038/s41584-018-0095-4.

8. Favero M, Belluzzi E, Ortolan A, Lorenzin M, Oliviero F, Doria A, Scanzello CR, Ramonda R. Erosive hand osteoarthritis: latest findings and outlook. Nat Rev Rheumatol. 2022 Mar;18(3):171-183. doi: 10.1038/s41584-021-00747-3.

9. Fuggle N, Bere N, Bruyère O, Rosa MM, Prieto Yerro MC, et al Management of hand osteoarthritis: from an US evidence-based medicine guideline to a European patient-centric approach. Aging Clin Exp Res. 2022 Sep;34(9):1985-1995. doi: 10.1007/s40520-022-02176-y.

10. Kloppenburg M, Kroon FP, Blanco FJ, Doherty M, Dziedzic KS, Greibrokk E, Haugen IK, Herrero-Beaumont G, Jonsson H, Kjeken I, Maheu E, Ramonda R, Ritt MJ, Smeets W, Smolen JS, Stamm TA, Szekanecz Z, Wittoek R, Carmona L. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2019 Jan;78(1):16-24. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213826.

11. Ghouri A, Quicke JG, Conaghan PG. New developments in osteoarthritis pharmacological therapies. Rheumatology (Oxford). 2021 Dec 24;60(Suppl 6):vi1-vi11. doi: 10.1093/rheumatology/keab679.

12. Veronese N, Smith L, Bolzetta F, Cester A, Demurtas J, Punzi L. Efficacy of conservative treatments for hand osteoarthritis : An umbrella review of interventional studies. Wien Klin Wochenschr. 2021 Mar;133(5-6):234-240. doi: 10.1007/s00508-020-01702-0.

13. Tenti S, Giordano N, Mondanelli N, Giannotti S, Maheu E, Fioravanti A. A retrospective observational study of glucosamine sulfate in addition to conventional therapy in hand osteoarthritis patients compared to conventional treatment alone. Aging Clin Exp Res. 2020 Jun;32(6):1161-1172. doi: 10.1007/s40520-019-01305-4.

14. Tenti S, Veronese N, Cheleschi S, Seccafico I, Bruyère O, Reginster JY, Fioravanti A. Prescription-grade crystalline glucosamine sulfate as an add-on therapy to conventional treatments in erosive osteoarthritis of the hand: results from a 6-month observational retrospective study. Aging Clin Exp Res. 2022 Jul;34(7):1613-1625. doi: 10.1007/s40520-022-02151-7.

15. Molnar V, Matišić V, Kodvanj I, Bjelica R, Jeleč Ž, et al. Cytokines and Chemokines Involved in Osteoarthritis Pathogenesis. Int J Mol Sci. 2021 Aug 26;22(17):9208. doi: 10.3390/ijms22179208

16. Fioravanti A, Tenti S, Cheleschi S. Editorial: Year 2020: New Trends in Pharmacological Treatments for Osteoarthritis. Front Pharmacol. 2022 May 3;13:892934. doi: 10.3389/fphar.2022.892934.

17. Fioravanti A, Tenti S, McAllister M, Chemaly M, Eakin A, et al Exploring the Involvement of NLRP3 and IL-1β in Osteoarthritis of the Hand: Results from a Pilot Study. Mediators Inflamm. 2019 Mar 10;2019:2363460. doi: 10.1155/2019/2363460.

18. Oo WM, Little C, Duong V, Hunter DJ. The Development of Disease-Modifying Therapies for Osteoarthritis (DMOADs): The Evidence to Date. Drug Des Devel Ther. 2021 Jul 6;15:2921-2945. doi: 10.2147/DDDT.S295224.

19. Kingsbury SR, Tharmanathan P, Keding A, et al. Hydroxychloroquine effectiveness in reducing symptoms of hand osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2018 Mar 20;168(6):385-395. doi: 10.7326/M17-1430.

20. Chevalier X, Ravaud P, Maheu E, et al. Adalimumab in patients with hand osteoarthritis refractory to analgesics and NSAIDs: a randomised, multicentre, doubleblind, placebo- controlled trial. Ann Rheum Dis. 2015 Sep;74(9):1697-705. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205348

21. Aitken D, Laslett LL, Pan F, et al. A randomised double-blind placebo-controlled crossover trial of HUMira (adalimumab) for erosive hand OsteoaRthritis- the HUMOR trial. Osteoarthritis Cartilage. 2018 Jul;26(7): 880-887. doi: 10.1016/j.joca.2018.02.899

22. Kloppenburg M. A phase 2a, placebocontrolled, randomized study of ABT-981, an anti-interleukin-1α and -1β dual variable domain immuno globulin, to treat erosive hand osteoarthritis (EHOA) [abstract OP0168]. Ann Rheum Dis. 2017;76(Suppl. 2): 122 doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213336

23. Kedor C, Detert J, Rau R, Wassenberg S, Listing J, et all. Hydroxychloroquine in patients with inflammatory and erosive osteoarthritis of the hands: results of the OA-TREAT study-a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre, investigator-initiated trial. RMD Open. 2021 Jul;7(2):e001660. doi: 10.1136/rmdopen-2021-001660.

24. Singh A, Kotlo A, Wang Z, Dissanayaka T, Das S, Antony B. Efficacy and safety of hydroxychloroquine in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Korean J Intern Med. 2022 Jan;37(1):210-221. doi: 10.3904/kjim.2020.605.

25. Ferrero S, Wittoek R, Allado E, Cruzel C, Fontas E, et all. Methotrexate treatment in hand osteoarthritis refractory to usual treatments: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Semin Arthritis Rheum. 2021 Aug;51(4):831-838. doi: 10.1016/j.semarthrit.2021.04.016.

26. Cho Y, Jeong S, Kim H, Kang D, Lee J, et all Disease-modifying therapeutic strategies in osteoarthritis: current status and future directions. Exp Mol Med. 2021 Nov;53(11):1689-1696. doi: 10.1038/s12276-021-00710-y.

27. Cooper MS. Glucocorticoids in bone and joint disease: the good, the bad and the uncertain. Clin Med (Lond). 2012 Jun;12(3):261-5. doi: 10.7861/clinmedicine.12-3-261..

28. Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, et al. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Oct 26;16:321. doi: 10.1186/s12891-015-0775-z

29. Yasuda T. Hyaluronan inhibits prostaglandin E2 production via CD44 in U937 human macrophages. Tohoku J Exp Med. 2010;220(3):229-235. doi:10.1620/tjem.220.229

30. Sasaki A, Sasaki K, Konttinen YT, et al. Hyaluronate inhibits the interleukin-1beta-induced expression of matrix metalloproteinase (MMP)-1 and MMP-3 in human synovial cells. Tohoku J Exp Med. 2004;204(2):99-107. doi:10.1620/tjem.204.99]

31. Bruyere O., Honvo G., Veronese N. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019; 49(3): 337-50. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008

32. Riley N., Vella-Baldacchino M., Thurley N., Hopewell S., Carr A. J., Dean B. J. F. (2019). Injection therapy for base of thumb osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 9, e027507. doi: 10.1136/bmjopen-2018-027507

33. Fuchs S, Mönikes R, Wohlmeiner A, Heyse T. Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage. 2006 Jan;14(1):82-8. doi: 10.1016/j.joca.2005.07.016.

34. Monfort J., Rotés-Sala D., Segalés N., Montañes F. J., Orellana C., Llorente-Onaindia J., et al. (2015). Comparative efficacy of intra-articular hyaluronic acid and corticoid injections in osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: results of a 6-month single-masked randomized study. Jt. Bone Spine 82, 116–121. doi:10.1016/j.jbspin.2014.08.008.

35. Heyworth BE, Lee JH, Kim PD, Lipton CB, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Hylan versus corticosteroid versus placebo for treatment of basal joint arthritis: a prospective, randomized, double-blinded clinical trial. J Hand Surg Am. 2008 Jan;33(1):40-8. doi: 10.1016/j.jhsa.2007..

36. Figen Ayhan F, Ustün N. The evaluation of efficacy and tolerability of Hylan G-F 20 in bilateral thumb base osteoarthritis: 6 months follow-up. Clin Rheumatol. 2009 May;28(5):535-41. doi: 10.1007/s10067-008-1080-0

37. Abdelsabor Sabaah HM, El Fattah RA, Al Zifzaf D, Saad H. A Comparative Study for Different Types of Thumb Base Osteoarthritis Injections: A Randomized Controlled Interventional Study. Ortop Traumatol Rehabil. 2020 Dec 31;22(6):447-454. doi: 10.5604/01.3001.0014.6055.

38. Conrozier T, Monfort J, Chevalier X, et al. EUROVISCO Recommendations for Optimizing the Clinical Results of Viscosupplementation in Osteoarthritis. Cartilage. 2020;11(1):47–59. doi: 10.1177/1947603518783455

39. Migliore A, Gigliucci G, Alekseeva L, Bannuru RR, Blicharski T, et all. Systematic Literature Review and Expert Opinion for the Use of Viscosupplementation with Hyaluronic Acid in Different Localizations of Osteoarthritis. Orthop Res Rev. 2021 Dec 2;13:255-273. doi: 10.2147/ORR.S336185

40. Филатова Ю.С., Соловьев И.Н., Гиалуроновая кислота в лечении остеоартрита различных локализаций. Обзор литературы Терапевтический архив. – 2022. – Т. 94. – № 8. – С. 1014-1019. – doi: 10.26442/00403660.2022.08.201790..

41. Шостак Н. А., Правдюк Н.Г., Тимофеев В. Т. и др. Патология плечевого сустава и мягких тканей – клинические варианты, современные возможности патогенетической терапии. Клиницист 2021;15(1–4)–К652. DOI: 10.17650/1818 8338 2021 15 1 4 К652.

42. Frizziero A., Salamanna F., Della Bella E., Vittadini F., Gasparre G., Nicoli Aldini N., Masiero S., Fini M. The Role of Detraining in Tendon Mechanobiology. Front. Aging Neurosci. 2016;8:43. doi: 10.3389/fnagi.2016.00043.,

43. Oliva F., Piccirilli E., Berardi A.C., Frizziero A., Tarantino U., Maffulli N. Hormones and tendinopathies: The current evidence. Br. Med. Bull. 2016;117:39–58. doi: 10.1093/bmb/ldv054.

44. Del Buono A., Battery L., Denaro V., Maccauro G., Maffulli N. Tendinopathy and inflammation: Some truths. Int. J. Immunopathol. Pharm. 2011;24:45–50. doi: 10.1177/03946320110241S209.,

45. Tallon C., Maffulli N., Ewen S.W. Ruptured Achilles tendons are significantly more degenerated than tendinopathic tendons. Med. Sci. Sports Exerc. 2001;33:1983–1990. doi: 10.1097/00005768-200112000-00002

46. Maganaris C.N., Narici M.V., Almekinders L.C., Maffulli N. Biomechanics and pathophysiology of overuse tendon injuries: Ideas on insertional tendinopathy. Sports Med. 2004;34:1005–1017. doi: 10.2165/00007256-200434140-00005

47. Chisari E., Rehak L., Khan W.S., Maffulli N. Tendon healing in presence of chronic low-level inflammation: A systematic review. Br. Med. Bull. 2019;132:97–116. doi: 10.1093/bmb/ldz035.

48. Kulkarni R., Gibson J., Brownson P. et al. Subacromial shoulder pain. Shoulder Elbow 2015;7(2):135–43. doi:: 10.1177/1758573215576456.

49. Cummins C.A., Sasso L.M., Nicholson D. Impingement syndrome: temporal outcomes of nonoperative treatment. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(2):172–7. doi:: 10.1016/j. jse.2008.09.00]

50. Ciardulli M.C., Marino L., Lovecchio J., Giordano E., Forsyth N.R., et all. Tendon and Cytokine Marker Expression by Human Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells in a Hyaluronate/Poly-Lactic-Co-Glycolic Acid (PLGA)/Fibrin Three-Dimensional (3D) Scaffold. Cells. 2020;9:1268. doi: 10.3390/cells9051268,

51. Esenyel C.Z., Tekin C., Cakar M., Bayraktar K., Saygili S., et al. Surgical treatment of the neglected achilles tendon rupture with Hyalonect. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2014;104:434–443. doi: 10.7547/0003-0538-104.5.434.

52. St Onge R, Weiss C, Denlinger JL, Balazs EA. A preliminary assessment of Na-hyaluronate injection into "no man's land" for primary flexor tendon repair. Clin Orthop Relat Res. 1980 Jan-Feb;(146):269-75.

53. Yuzawa K. [Experimental studies on the healing and restoration of gliding function of the injured digital flexor tendon. Part 9: The use of drugs to prevent adhesion formation of the injured tendon]. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1985 Dec;59(12):1107-18.

54. Nakamura H., Gotoh M., Kanazawa T., Ohta K., Nakamura K., et al. Effects of corticosteroids and hyaluronic acid on torn rotator cuff tendons in vitro and in rats. J. Orthop. Res. 2015;33:1523–1530. doi: 10.1002/jor.22921.

55. Frizziero A., Vittadini F., Barazzuol M., Gasparre G., Finotti P., et al. Extracorporeal shockwaves therapy versus hyaluronic acid injection for the treatment of painful non-calcific rotator cuff tendinopathies: Preliminary results. J. Sports Med. Phys. Fit. 2017;57:1162–1168. doi: 10.23736/S0022-4707.16.06408-2.

56. Wiig M., Abrahamsson S.O., Lundborg G. Effects of hyaluronan on cell proliferation and collagen synthesis: A study of rabbit flexor tendons in vitro. J. Hand Surg. Am. 1996;21:599–604. doi: 10.1016/S0363-5023(96)80010-4.

57. Dean B.J., Franklin S.L., Carr A.J. A systematic review of the histological and molecular changes in rotator cuff disease. Bone Jt. Res. 2012;1:158–166. doi: 10.1302/2046-3758.17.2000115.

58. Osti L., Berardocco M., di Giacomo V., Di Bernardo G., Oliva F., Berardi A.C. Hyaluronic acid increases tendon derived cell viability and collagen type I expression in vitro: Comparative study of four different Hyaluronic acid preparations by molecular weight. BMC Musculoskelet. Disord. 2015;16:284. doi: 10.1186/s12891-015-0735-7.

59. Ozgenel G.Y., Etoz A. Effects of repetitive injections of hyaluronic acid on peritendinous adhesions after flexor tendon repair: A preliminary randomized, placebo-controlled clinical trial. Ulus Travma Acil. Cerrahi Derg. 2012;18:11–17. doi: 10.5505/tjtes.2012.95530.

60. Kaux J.F., Samson A., Crielaard J.M. Hyaluronic acid and tendon lesions. Muscles Ligaments Tendons J. 2015;5:264–269. doi: 10.32098/mltj.04.2015.02, Tallon C., Maffulli N., Ewen S.W. Ruptured Achilles tendons are significantly more degenerated than tendinopathic tendons. Med. Sci. Sports Exerc. 2001;33:1983–1990. doi: 10.1097/00005768-200112000-00002

61. Yamamoto A., Takagishi K., Osawa T., Yanagawa T., Nakajima D., Shitara H., Kobayashi T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J. Shoulder. Elb. Surg. 2010;19:116–120. doi: 10.1016/j.jse.2009.04.006.

62. Meloni F., Milia F., Cavazzuti M., Doria C., Lisai P., Profili S., Meloni G.B. Clinical evaluation of sodium hyaluronate in the treatment of patients with sopraspinatus tendinosis under echographic guide: Experimental study of periarticular injections. Eur. J. Radiol. 2008;68:170–173. doi: 10.1016/j.ejrad.2007.11.001

63. Flores C., Balius R., Alvarez G., Buil M.A., Varela L., Cano C., Casariego J. Efficacy and Tolerability of Peritendinous Hyaluronic Acid in Patients with Supraspinatus Tendinopathy: A Multicenter, Randomized, Controlled Trial. Sports Med. Open. 2017;3:22. doi: 10.1186/s40798-017-0089-9.

64. Petrella R.J., Cogliano A., Decaria J., Mohamed N., Lee R. Management of Tennis Elbow with sodium hyaluronate periarticular injections. Sports Med. Arthrosc. Rehabil. Ther. Technol. 2010;2:4. doi: 10.1186/1758-2555-2-4

65. Khan I.U., Awan A.S., Khan A.S., Marwat I., Meraj M. Efficacy Of A Single-Injection Sodium Hyaluronate Treatment In Lateral Epicondylitis. J. Ayub Med. Coll. Abbottabad. 2018;30:85–89.

66. Tosun H.B., Gumustas S., Agir I., Uludag A., Serbest S., Pepele D., Ertem K. Comparison of the effects of sodium hyaluronate-chondroitin sulphate and corticosteroid in the treatment of lateral epicondylitis: A prospective randomized trial. J. Orthop. Sci. 2015;20:837–843. doi: 10.1007/s00776-015-0747-z.].

67. Precerutti M, Formica M, Bonardi M, Peroni C, Calciati F. Acromioclavicular osteoarthritis and shoulder pain: a review of the role of ultrasonography. J Ultrasound. 2020 Sep;23(3):317-325. doi: 10.1007/s40477-020-00498-z.

68. Zhang B, Thayaparan A, Horner N, Bedi A, Alolabi B, Khan M. Outcomes of hyaluronic acid injections for glenohumeral osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2019 Mar;28(3):596-606. doi: 10.1016/j.jse.2018.09.011

69. Беляева И.Б. Современная концепция локальной инъекционной терапии остеоартрита и заболеваний околосуставных мягких тканей: фокус на препараты гиалуроновой кислоты (Флексотрон Форте). Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (10) doi: 10.33978/2307-3586-2022-18-10.

70. Беляева ЕА, Фатенко А.С, Авдеева ОС, Беляева СВ. Сравнительная эффективность внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты с различными физико-химическими свойствами при остеоартрите коленного сустава. Современная ревматология. 2021;15(6):48–54. doi: 10.14412/1996-7012-2021-6-48-54

71. Попов, В. П. Оптимальное использование препаратов гиалуроновой кислоты при суставной патологии / В. П. Попов, С. А. Корощенко, М. А. Ларин // РМЖ. Медицинское обозрение. – 2017. – Т. 1, № 1. – С. 12

72. Призов АП, Загородний НВ, Лазко ФЛ, Никитин АА, Беляк ЕА, Лазко МФ, Каменчук ЯА, Ильина ЕА. Сравнение реологических и вязкоупругих свойств медицинских изделий гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения. Современная ревматология. 2023;17(2):50–56. doi: 10.14412/1996-7012-2023-2-50-56




Версия для скачивания