АННОТАЦИЯ

Актуальность. Остеоартрит коленного сустава (ОА КС) является одной из ведущих причин хронической боли и инвалидизации. Значительная часть пациентов с установленными показаниями к тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТЭКС) вынуждена ожидать операции. Период ожидания требует активного симптоматического ведения.
Цель. Описать клинический портрет пациента с ОА КС в листе ожидания ТЭКС и оценить эффективность и безопасность однократного внутрисуставного введения перекрёстно-сшитого бионического гиалуроната натрия (Флексотрон® Кросс).
Материал и методы. Проведено ретроспективно-проспективное исследование на базе МЦ «ДЭМА-Север» (г. Северодвинск, 2025 г.). На ретроспективном этапе по данным медицинской документации 86 пациентов с ОА КС, включённых в лист ожидания ТЭКС, сформирован клинический портрет данной категории больных. На проспективном этапе пациенты распределены в две группы: основная группа (n=37) получала однократную внутрисуставную инъекцию перекрёстно-сшитого бионического гиалуроната натрия (Флексотрон® Кросс, 60 мг/3 мл) в сочетании с базисной терапией (SYSADOA, ацеклофенак 100 мг по требованию); группа сравнения (n=40) – только базисную терапию. Оценку проводили в 7 контрольных точках (недели 0, 4, 8, 12, 16, 20, 24) по шкалам ВАШ, WOMAC, SF-36, дистанции безболевой ходьбы и потребности в НПВП.
Результаты. В основной группе к 24-й неделе наблюдения медиана боли по ВАШ снизилась на 53,7% – с 67,0 [59,5; 76,0] до 30,0 [24,5; 39,0] мм (p<0,001), с достоверным превосходством над группой сравнения начиная с 8-й недели (p<0,001). Суммарный индекс WOMAC уменьшился на 47,4% – с 73,0 [63,5; 84,0] до 38,0 [31,0; 47,5] баллов (p<0,001). Потребность в ацеклофенаке достоверно снизилась уже с 4-й недели (p<0,05): с 6,0 [5,0; 7,0] до 2,0 [1,0; 2,0] доз в неделю. В группе сравнения динамика была минимальной (ВАШ −12,6%, WOMAC −10,9%). Нежелательные явления в основной группе отмечены у 8,1% пациентов, все лёгкие и транзиторные.
Заключение. Однократное внутрисуставное введение перекрёстно-сшитого бионического гиалуроната натрия (Флексотрон® Кросс) обеспечивает клинически и статистически значимое уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального статуса у пациентов с ОА КС на протяжении 24 недель наблюдения, существенно снижает потребность в НПВП и характеризуется благоприятным профилем безопасности, что позволяет рассматривать вискосуплементацию бионическим кросс-линком как обоснованный компонент ведения пациентов в период ожидания ТЭКС.
Ключевые слова: остеоартрит коленного сустава; гиалуроновая кислота; вискосуплементация; Флексотрон® Кросс; тотальное эндопротезирование; SYSADOA.

Conservative management of patients with knee osteoarthritis on the total knee arthroplasty waiting list: clinical profile and the role of single injection viscosupplementation.

 

ABSTRACT

Background. Knee osteoarthritis (KOA) is a major cause of chronic pain and disability. Many patients with indications for total knee arthroplasty (TKA) must wait on waiting lists. Aim. To describe the clinical profile of KOA patients awaiting TKA and evaluate efficacy and safety of a single intra-articular cross-linked hyaluronate injection (Flexotron® Cross). Methods. Retrospective-prospective study (2025, Severodvinsk). Retrospective arm: n=86 (clinical portrait). Prospective arm: Group 1 – HA (n=37, single injection Flexotron® Cross 3 mL, SYSADOAs, aceclofenac 100 mg on demand and exercise); Group 2 – comparator (n=40, SYSADOAs, aceclofenac 100 mg on demand and exercise). Assessments at weeks 0, 4, 8, 12, 16, 20, 24: VAS, WOMAC, SF-36, pain-free walking distance, NSAID consumption. Results. Group 1: VAS decreased 53.7% by week 24 (median 67.0 [59.5;76.0] → 30.0 [24.5;39.0] mm; within-group p<0.001; between-group p<0.001 from week 8). WOMAC total score improved 47.4% (73.0 [63.5;84.0] → 38.0 [31,0;47.5]; p<0.001). NSAID consumption reduced significantly from week 4 (p<0.05): 6.0 [5.0;7.0] → 2.0 [1.0;2.0] doses/week. Group 2: minimal change (VAS −12.6%; WOMAC −10.9%; p>0.05). Adverse events in HA group: 8.1%, all mild/transient. Conclusion. Single-injection cross-linked HA provides clinically and statistically significant symptom control over 24 weeks, reduces NSAID burden, and is safe for KOA patients awaiting TKA.
Keywords: knee osteoarthritis; hyaluronic acid; viscosupplementation; Flexotron® Cross; SYSADOA.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит коленного сустава (ОА КС) является одним из наиболее распространённых хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата и ведущей причиной хронической боли, функционального дефицита и снижения качества жизни у лиц зрелого и пожилого возраста [1, 2]. В основе патогенеза лежит прогрессирующее нарушение баланса между деградацией суставного хряща и репаративными процессами с вовлечением субхондральной кости, синовиальной оболочки и периартикулярных тканей. Современные концепции рассматривают ОА КС как полиморфное заболевание с несколькими клиническими фенотипами: механическим (доминирует биомеханическая перегрузка, варусная/вальгусная деформация), воспалительным (синовит, повышение провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α)), метаболическим (ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность) и нейрогенным (центральная сенситизация, хроническая боль) [1, 3]. Разграничение фенотипов имеет прямое терапевтическое значение, поскольку определяет профиль ответа на фармакологическое и хирургическое лечение [3].
По данным исследования глобального бремени болезней (GBD 2021), в мире насчитывается 374,7 млн пациентов с ОА КС – прирост на 134,5% с 1990 года, а к 2035 г. прогнозируется дополнительный рост заболеваемости ещё на 43,8% [6]. Распространённость симптоматического ОА КС у лиц старше 45 лет достигает 9,5%, рентгенологически верифицированного – 27–37%, а пожизненный риск, по данным когорты Johnston County, составляет 45% [11–13]. ОА КС занимает первое место среди причин стойкой нетрудоспособности у лиц старше 60 лет и является основным показанием к тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТЭКС) в структуре первичной инвалидизации по заболеваниям опорно-двигательного аппарата [2, 4]. В Российской Федерации численность пациентов с ОА КС достигает 14–16 млн человек, а первичная заболеваемость за последнее десятилетие выросла на 18%, при этом ежегодно около 70 000 пациентов впервые получают группу инвалидности вследствие поражения суставов нижних конечностей [7–9].
Диагностика ОА КС основывается на совокупности клинических и рентгенологических данных [14, 15].  При этом медиальный тип поражения при ОА КС регистрируется в 65–70% случаев и сопровождается прогрессирующей варусной деформацией, а синовит по данным ультразвукового метода определяется у трети пациентов [17, 18].
Показанием к ТЭКС служит III–IV рентгенологическая стадия по Kellgren-Lawrence
(K-L) в сочетании с выраженным болевым синдромом и функциональным ограничением, резистентными к адекватной консервативной терапии продолжительностью не менее 6 месяцев. Клинические рекомендации по гонартрозу Министерства здравоохранения (МЗ) РФ дополнительно предусматривают оценку коморбидного статуса пациента, поскольку сердечно-сосудистые и метаболические заболевания нередко выступают противопоказаниями или требуют коррекции перед операцией [33]. В реальной клинической практике значительная часть пациентов с установленными показаниями к ТЭКС не может быть прооперирована в ближайшие 6–12 месяцев: по данным регистра НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена, медиана ожидания в системе ВМП/ОМС в регионах России достигает 9–12 месяцев и нередко превышает 1 год [10, 44]. В этот период прогрессирование заболевания, нарастание болевого синдрома и снижение толерантности к нагрузке существенно ухудшают качество жизни и повышают риск декомпенсации сопутствующей патологии на фоне вынужденной гиподинамии.
Консервативное ведение пациентов с ОА КС регламентируется актуальными клиническими рекомендациями МЗ РФ (2024), а также международными руководствами OARSI (2019), ESCEO (2019) и ACR/ARP (2019), определяющими ступенчатый подход к терапии [19–21, 33]. Первый уровень – немедикаментозные вмешательства – показан всем пациентам вне зависимости от коморбидного профиля: лечебная физкультура, адекватный двигательный режим, снижение массы тела при индексе массы тела (ИМТ) >30 кг/м², водная аэробика и ортезирование. Первой фармакологической ступенью согласно ESCEO 2019 являются симптоматические лекарственные средства замедленного действия – SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis). К этой группе относятся хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, диацереин и неомыляемые соединения авокадо и сои. Принципиальной особенностью SYSADOA является необходимость длительного непрерывного приёма – не менее 3–6 месяцев – для реализации хондропротективного и анальгетического потенциала. Вместе с тем данные метаанализов в отношении их клинической эффективности остаются противоречивыми: одни исследования демонстрируют статистически значимое снижение боли и улучшение функции, тогда как другие не выявляют преимуществ перед плацебо, что обусловливает дискуссионность их места в современных алгоритмах лечения [25, 55].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают центральное место в симптоматической терапии ОА КС. Группа включает неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак, индометацин, кетопрофен) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб, ацеклофенак), различающиеся по профилю нежелательных явлений [20, 24]. Длительное применение НПВП сопряжено с широким спектром рисков: гастроинтестинальные осложнения – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения, регистрируемые у 15–35% пациентов систематически принимаемых НПВП. Кардиоваскулярный риск (инфаркт миокарда, инсульт) возрастает в 1,3–1,7 раза особенно при применении неселективных форм и коксибов у лиц с атеросклерозом. Нефротоксичность представляет отдельную угрозу у пациентов с хронической болезнью почек, поскольку ингибирование простагландинов нарушает ауторегуляцию почечного кровотока и способно провоцировать острое почечное повреждение [20, 22–24]. В настоящем исследовании применялся ацеклофенак – селективный ингибитор ЦОГ-2 с дополнительным ингибирующим влиянием на синтез IL-1β и более благоприятным гастроинтестинальным профилем по сравнению с диклофенаком [22–24]. При хронической боли и нейрогенном фенотипе ОА, когда НПВП недостаточно эффективны или противопоказаны, альтернативой служат слабые опиоидные анальгетики (трамадол), применяемые в минимальной эффективной дозе с учётом риска зависимости и когнитивных нарушений, а также антидепрессанты группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) – в первую очередь дулоксетин, продемонстрировавший эффективность при хронической скелетно-мышечной боли [33].
Среди методов локальной терапии наибольшее распространение получили внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) и препаратов гиалуроновой кислоты. ГКС обеспечивают быстрое краткосрочное обезболивание за счёт подавления синовиального воспаления, однако их эффект, как правило, не превышает 4–6 недель, а повторные введения могут ускорять деградацию хряща. Относительно новым направлением является применение обогащённой тромбоцитами плазмы (ОТП, англ. Platelet-Rich Plasma – PRP). Ряд систематических обзоров и метаанализов свидетельствует о статистически значимом снижении боли и улучшении функции при ОА КС на фоне введения ОТП [53, 54]. Вместе с тем клиническая значимость этих эффектов остаётся предметом дискуссии: различия в методиках приготовления концентрата тромбоцитов, кратности введений и характеристиках популяций не позволяют сформулировать однозначные рекомендации. Особую осторожность следует проявлять у пациентов с сахарным диабетом, иммуносупрессией или активным инфекционным процессом – коморбидные состояния ассоциированы с изменённым качеством тромбоцитарного концентрата и непредсказуемым ответом на лечение [53, 54]. Таким образом, ОТП может рассматриваться как дополнительная опция у отдельных категорий пациентов, однако её рутинное применение в популяции с выраженной коморбидностью требует дальнейшего изучения.
Внутрисуставная вискосуплементация – введение препаратов гиалуроновой кислоты (ГнК) – включена в большинство международных и отечественных руководств как вторая фармакологическая ступень при недостаточном ответе на SYSADOA [19–21, 33]. Патогенетическим обоснованием метода служит снижение концентрации эндогенной ГнК в синовиальной жидкости при ОА КС с 2,5–4,0 до 1,0–1,7 мг/мл с уменьшением молекулярной массы с 4–5 до 0,5<МДа, что ведёт к утрате вязкоупругих свойств синовии [26]. Экзогенная ГнК реализует анальгетический, противовоспалительный и хондропротективный эффекты через взаимодействие с рецепторами CD44, RHAMM и TLR4 и подавление матриксных металлопротеиназ [27, 28].
Современный рынок представлен несколькими классами препаратов: низкомолекулярные нативные ГнК (молекулярная масса 0,5–1,5 МДа, курс 3–5 инъекций), среднемолекулярными 1,5 – 2,5 МДа, высокомолекулярные нативные ГнК (>2,5 МДа, однократно или 1–3 инъекции) и перекрёстно-сшитые (кросс-линкованные) препараты ГнК, в которых химическая модификация в современных препаратах в основном с BDDE (1,4-бутандиол диглицидиловый эфир) значительно замедляет ферментативную деградацию и пролонгирует пребывание в суставе более месяца, а эффект от применения до 6–11 месяцев. По данным метаанализов и непрямых сравнений, перекрёстно-сшитые и среднемолекулярные препараты ГнК превосходят нативные низкомолекулярные формы по обезболивающей эффективности и продолжительности ответа: только они стабильно преодолевают порог минимальной клинически значимой разницы для боли на 3–6-месячном наблюдении [29–31]. Флексотрон® Кросс (перекрёстно-сшитый бионический натрия гиалуронат, 2% 3 мл) относится к классу кросс-линкованных препаратов однократного введения, что обеспечивает высокую комплаентность и минимизирует нагрузку на пациента по сравнению с многоинъекционными режимами.
Особую клиническую нишу занимает вискосуплементация у пациентов листа ожидания ТЭКС. Ежегодный объём ТЭКС в России удвоился с 2011 по 2022 год и превысил 80 000 операций в год, однако значительная часть пациентов не может быть прооперирована в ближайшие 6–12 месяцев [5, 10]. В когортном исследовании Altman et al. (n=22 555) медиана времени до ТЭКС в группе ГнК составила 908 против 326 дней без ГнК – разница 582 дня (p<0,0001) [48]. Delbarre et al. (n=11 210) выявили дополнительные 217 дней до операции в группе вискосуплементации [50]. Флексотрон® Кросс – перекрёстно-сшитый бионический гиалуронат натрия 2% в форме для однократного введения объёмом 3 мл – соответствует всем указанным критериям эффективной вискосуплементации у данной категории пациентов. Рекомендуется соблюдать интервал не менее 3 месяцев между последней инъекцией ГнК и ТЭКС для нивелирования риска периоперационных инфекционных осложнений [49, 52].

Цель исследования – описать клинический портрет пациента с ОА КС в листе ожидания ТЭКС и оценить клиническую эффективность и безопасность однократного внутрисуставного введения перекрёстно-сшитого бионического гиалуроната натрия (Флексотрон® Кросс, Сай Вижн Байотек) в период ожидания операции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Ретроспективно-проспективное когортное исследование (2025г.) проводилось на базе ООО «Медицинский центр "ДЭМА-Север"» г. Северодвинск. Протокол одобрен локальным этическим комитетом «ДЭМА-Север» (протокол №3 от 14.04.2025). Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, а все его участники подписали информированное согласие.
В исследование включались пациенты в возрасте 18 лет и старше с верифицированным ОА КС по критериям ACR, рентгенологической стадией II–IV по K-L и показаниями к ТЭКС по заключению врача травматолога-ортопеда. Обязательным условием являлась невозможность выполнения операции в ближайшие 6 месяцев вследствие ожидания квоты ВМП/ОМС, наличия корригируемых противопоказаний, необходимости снижения веса, укрепления мыщц или добровольного отказа от хирургического лечения, а также согласие пациента на участие.
Из исследования исключались пациенты с воспалительными артропатиями и активной инфекцией в суставе или организме. Критериями невключения также служили инъекции ГнК, ОТП или ГКС в течение предшествующих 6 месяцев, аллергические реакции на ГнК, тяжёлые некомпенсированные соматические заболевания (ХСН III–IV ФК по NYHA, ХБП C4–C5, цирроз Child-Pugh С), нарушения свёртываемости крови, онкологические заболевания вне стойкой ремиссии и беременность.
Из 86 пациентов, включённых в ретроспективную часть, 9 выбыли до начала проспективного этапа по организационным причинам. Оставшиеся 77 пациентов были разделены на две группы. Группа 1 – ГнК (n=37) – получила однократную внутрисуставную инъекцию Флексотрон® Кросс (натрия гиалуронат перекрёстно-сшитый, 3 мл 2%) в симптомный КС. Группа 2 – сравнения (n=40) – получала базисную терапию без введения ГнК. Всем участникам обеих групп назначались SYSADOA в варианте перорального глюкозамина сульфата 1500 мг/сут, НПВП – ацеклофенак 100 мг в режиме «по требованию», а также давались рекомендации по лечебной физкультуре, двигательному режиму, ортезированию и коррекции массы тела.
Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 мм соответствует отсутствию боли, а 100 мм – нестерпимой боли. Функциональное состояние оценивалось по индексу WOMAC: три субшкалы – боль (0–20 баллов), скованность (0–8 баллов), функция (0–68 баллов); MCID (минимально клинически значимое улучшение) – снижение не менее 12% от исходного [27]. Качество жизни измерялось по опроснику SF-36: оценивались физический (PCS) и психический (MCS) компоненты (0–100 баллов). Переносимость нагрузки определялась по дистанции безболевой ходьбы (ДБХ, м). Потребность в НПВП регистрировалась по числу принятых доз ацеклофенака 100 мг в неделю (дневник пациента). Все пациенты были осмотрены исходно и на 4, 8, 12, 16, 20 и 24 неделях наблюдения. На старте исследования обе группы были исходно сопоставимы (группа 1 и группа 2): ВАШ 67,0 [59,5;76,0] и 66,5 [59,0;75,5] мм (p=0,84), WOMAC 73,0 [63,5;84,0] и 72,5 [63,0;83,5] балла (p=0,89), возраст 63,1±8,4 и 63,7±9,1 года (p=0,76), доля женщин 64,9% и 70,0% (p=0,61) соответственно.
На каждом визите выполнялась регистрация нежелательных явлений (НЯ), связанных с применявшейся терапией, а также анализ дневника применения НПВП.
Статистическая обработка выполнена в IBM SPSS Statistics 26.0. Количественные показатели представлены в виде медианы и интерквартильного размаха – Me [Q1;Q3], категориальные – абсолютными и относительными частотами. Нормальность распределения проверялась критерием Шапиро–Уилка; в связи с отклонением от нормального распределения для сравнения зависимых выборок применялся критерий Вилкоксона, для независимых выборок – критерий Манна–Уитни, для оценки динамики внутри группы по нескольким точкам – критерий Фридмана. Различия считали статистически значимыми при p<0,05 (двусторонний критерий).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные клинико-демографические характеристики ретроспективной выборки представлены в табл. 2. Средний возраст – 63,4±8,7 года, женщин – 58 (67,4%). Средний ИМТ – 31,2±5,8 кг/м²; медиана длительности ОА КС – 7 [4; 11] лет. Рентгенологическая стадия ОА симптомного КС по K-L: III – у 43 (50,0%),  II – у 34 (39,5%), IV – у 9 (10,5%) пациентов. Медиальный тип поражения преобладал у 56 (65,1%) пациентов.

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика выборки (n=86)

Прим.: ВАШ – визуальная аналоговая шкала; ОА – остеоартрит; ИМТ – индекс массы тела; WOMAC – Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index.
 

Анализ коморбидного профиля обследованной когорты (n=86) продемонстрировал высокую частоту сопутствующей патологии, характерную для популяции пациентов с тяжёлым ОА КС. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 74 (86,0%) исследуемых, ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) – у 52 (60,5%), сахарный диабет 2-го типа – у 28 (32,6%), ишемическая болезнь сердца – у 22 (25,6%). У каждого пятого пациента выявлена хроническая болезнь почек стадий 1–3а – 18 (20,9%), у 14 (16,3%) – хроническая обструктивная болезнь лёгких или бронхиальная астма. Медиана индекса коморбидности Чарлсон составила 3 [2; 4] балла, что отражает клинически значимое бремя сопутствующих заболеваний.
Причины, препятствующие своевременному выполнению ТЭКС, были неоднородны. Ведущим фактором задержки являлось ожидание квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь – 55 (63,9%) пациентов, при этом срок ожидания превышал 3 месяца. Добровольный отказ от операции, обусловленный страхом перед хирургическим вмешательством, личными или семейными обстоятельствами, зафиксирован у 22 (25,6%) больных. У 9 (10,5%) пациентов операция была отложена в связи с наличием корригируемых противопоказаний – избыточной массой тела свыше 100 кг или декомпенсацией хронических заболеваний, требующей предоперационной подготовки.
Динамика болевого синдрома в группах существенно различалась. У пациентов, получивших вискосуплементацию (Гр. 1), отмечено неуклонное снижение интенсивности боли по ВАШ на протяжении всего периода наблюдения, причём наиболее выраженная положительная динамика зафиксирована в интервале с 4-й по 12-ю неделю. К 24-й неделе абсолютное снижение медианы ВАШ составило 36,8 мм, что соответствует уменьшению на 53,7% от исходного уровня (95% ДИ 33,5–40,1; p<0,001). Минимально клинически значимое улучшение (MCID ≥15 мм) было достигнуто у подавляющего большинства пациентов основной группы – 91,9% против 22,5% в группе сравнения (p<0,001). В группе сравнения, напротив, значимой динамики ВАШ не наблюдалось вплоть до 12-й недели. Статистически достоверные межгрупповые различия по интенсивности боли сформировались к 8-й неделе (p<0,05) и прогрессивно нарастали к концу исследования (p<0,001) (рис. 1).

Сопоставимая тенденция прослеживалась и в отношении функционального статуса исследуемых. Суммарный индекс WOMAC в основной группе снизился на 35,2 балла – на 47,4% от исходного значения (95% ДИ 31,4–39,0; p<0,001), при этом MCID достигнут у 89,2% пациентов (рис. 2). В группе сравнения значение MCID зарегистрировано лишь у 30,0% больных (p<0,001). Таким образом, однократная инъекция перекрёстно-сшитого бионического 2% гиалуроната натрия обеспечила не только статистически достоверное, но и клинически значимое улучшение как болевого, так и функционального компонентов заболевания.

Прим.: линия – медиана, область – интерквартильный размах [Q1;Q3]. p на графике – уровень значимости межгрупповых различий в соответствующей контрольной точке (критерий Манна–Уитни). WOMAC – Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index. ГнК – перекрестно- сшитая бионическая гиалуроновая кислота.

Отдельного внимания заслуживает динамика потребности в НПВП, имеющая непосредственное практическое значение у коморбидных пациентов. В основной группе число принимаемых доз ацеклофенака снизилось с 6,0 [5,0; 7,0] до 2,0 [1,0; 2,0] доз в неделю, что соответствует уменьшению на 72,4% (Δ абс. −4,2; 95% ДИ 3,8–4,6; p<0,001). Примечательно, что достоверные межгрупповые различия по данному показателю были зафиксированы уже с 4-й недели (p<0,05) – раньше, чем по шкалам боли и функции, что может объясняться ранним обезболивающим эффектом вискосуплементации. В группе сравнения потребление НПВП на протяжении исследования существенно не изменилось (−16,9%; p>0,05) (рис. 3).

Дополнительно оценивали дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ) и физический компонент качества жизни по опроснику SF-36. ДБХ отражает функциональный резерв пациента в условиях реальной нагрузки и служит объективным маркером переносимости повседневной двигательной активности. В группе ГнК медиана ДБХ к 24-й неделе увеличилась с 150 [120;190] до 290 [248;350] м – абсолютный прирост составил 142 м (+91,0%; 95% ДИ 124–166 м; p<0,001), что соответствует удвоению исходного показателя и существенно превышает порог клинически значимого улучшения. В группе сравнения динамика была минимальной и статистически незначимой: медиана ДБХ возросла на 14 м (+8,9%; p>0,05), что свидетельствует об отсутствии значимого расширения двигательных возможностей без инъекционного вмешательства. Межгрупповые различия на 24-й неделе оказались высокодостоверными (p<0,001).
Физический компонент SF-36 (PCS) характеризует субъективное восприятие пациентом собственного физического состояния и ограничений повседневной активности. В группе ГнК данный показатель вырос с 28,5 [24,0;33,5] до 37,8 [32,5;43,0] балла (+9,2 балла; +32,4%; 95% ДИ 7,5–10,9; p<0,001), превысив порог минимально клинически значимого различия для данной шкалы. Таким образом, улучшение носило не только статистический, но и клинически значимый характер. В группе сравнения прирост PCS составил 1,7 балла (+6,0%; p>0,05), не достигая клинического порога. Межгрупповые различия по PCS на 24-й неделе были статистически достоверными (p<0,001).
Нежелательные явления (НЯ) в группе ГнК зарегистрированы у 3 из 37 пациентов (8,1%): транзиторная болезненность в месте инъекции (n=2, продолжительность 24–48 ч) и незначительная периартикулярная отёчность в первые сутки (n=1). Все НЯ разрешились самостоятельно. Случаев инфицирования, тяжёлых аллергических реакций и системных НЯ не зафиксировано. В группе сравнения у 4 пациентов (10,0%) при приёме ацеклофенака отмечены диспептические явления, потребовавшие назначения омепразола 20 мг/сут. Серьёзных НЯ ни в одной из групп не было, а частота НЯ статистически не различалась (p=0,73).

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты подтверждают клиническую эффективность однократного внутрисуставного введения перекрёстно-сшитого бионического гиалуроната натрия у пациентов с ОА КС, ожидающих ТЭКС. Снижение ВАШ на 53,7% и суммарного WOMAC на 47,4% за 24 недели наблюдения соответствует диапазону эффективности, описанному в метаанализах по внутрисуставному введению ГнК: снижение боли составляло 28–46% относительно плацебо, а по данным Bhandari et al. (2023) — 30–50% [29, 31]. Максимальный прирост эффекта в нашей серии приходился на нед 4–12, что согласуется с данными о пике клинического ответа перекрёстно-сшитых препаратов в период 5–13 нед после инъекции [31, 46].
Особого внимания заслуживает динамика потребности в ацеклофенаке: снижение на 72,4% в группе ГнК против 16,9% в группе сравнения приобретает принципиальное клиническое значение с учётом коморбидного профиля данной популяции. Артериальная гипертензия у 86,0%, ожирение у 60,5%, СД 2-го типа у 32,6%, ИБС у 25,6% — характеристики, идентичные данным других регистров пациентов листа ожидания ТЭКС [10–13]. Для этой категории длительный приём НПВП сопряжён с кардиоваскулярными, желудочно-кишечными и нефротоксическими рисками, а снижение их дозовой нагрузки почти в три раза за счёт вискосуплементации — важный инструмент безопасного ведения коморбидного пациента [19, 24]. Комплексный подход к таким пациентам активно изучается: у лиц с метаболическим фенотипом ОА показан потенциал агонистов рецептора ГПП-1, а эффективность локальной инъекционной терапии ГнК подтверждена в том числе при профессионально обусловленном поражении КС [56, 57].
Клинический портрет нашей выборки соответствует «типичному» пациенту листа ожидания ТЭКС: женщина 63 лет с ожирением I степени, артериальной гипертензией, СД 2-го типа, III рентгенологической стадией по K-L и длительностью заболевания около 7 лет — характеристики, сопоставимые с данными регистра НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена и международными когортными исследованиями [10–13]. Структура причин задержки ТЭКС отражает реальную ситуацию с доступностью высокотехнологичной помощи в регионах России: фактические сроки ожидания нередко достигают 9–12 месяцев.
Для пациентов, добровольно отказавшихся от операции (25,6%), и пациентов с корригируемыми противопоказаниями (10,5%) вискосуплементация является не «мостом» к ТЭКС, а самостоятельным методом долгосрочного симптоматического контроля заболевания. Профиль безопасности однократного введения Флексотрон® Кросс оказался благоприятным: частота НЯ 8,1%, все транзиторные и не потребовавшие дополнительных вмешательств, что соответствует данным крупных метаанализов, в которых суммарная частота НЯ при введении кросс-линк ГнК составляет 10–15%. Принципиально важно отсутствие инфекционных осложнений, в том числе у пациентов с СД, проходящих подготовку к ТЭКС. Однократная вискосуплементация в этом отношении имеет преимущество перед многоинъекционными режимами: меньшая кратность инвазивных манипуляций снижает суммарный риск контаминации суставной полости, а соблюдение интервала не менее 3 месяцев между последней инъекцией и операцией нивелирует риск периоперационных инфекционных осложнений [49, 52].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Однократное введение перекрёстно-сшитого бионического гиалуроната натрия (Флексотрон® Кросс) обеспечивает клинически и статистически значимое улучшение симптомов ОА КС на протяжении 24 недель, снижает нагрузку НПВП и является безопасным вариантом ведения пациентов в листе ожидания ТЭКС.

ВКЛАД АВТОРОВ

Авторы внесли равный вклад на всех этапах работы и подготовки статьи.

AUTHORS’ CONTRIBUTION

The authors contributed equally to all stages of the study and preparation of the article.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы декларируют отсутствие явного и потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией настоящей статьи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.      Loeser R.F., Goldring S.R., Scanzello C.R., Goldring M.B. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ // Arthritis Rheum. 2012. Vol. 64, № 6. P. 1697–1707. DOI: 10.1002/art.34453.
2.      Vos T. et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 diseases and injuries // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 2163–2196. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61729-2.
3.      Hunter D.J., Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis // Lancet. 2019. Vol. 393, № 10182. P. 1745–1759. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30417-9.
4.      GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990–2020 and projections to 2050 // Lancet Rheumatol. 2023. Vol. 5, № 9. P. e508–e522. DOI: 10.1016/S2665-9913(23)00163-7
5.      Jevsevar D.S. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2nd edition // J Am Acad Orthop Surg. 2013. Vol. 21, № 9. P. 571–576. DOI: 10.5435/JAAOS-21-09-571.
6.      GBD 2021 KOA Collaborators. Global, regional, and national burden of knee osteoarthritis 1990–2021 // PLoS One. 2025. e0320115. DOI: 10.1371/journal.pone.0320115.
7.      Галушко Е.А., Насонов Е.Л. Распространённость ревматических заболеваний в России // Альманах клинической медицины. 2014. № 35. С. 4–11.
8.      Министерство здравоохранения Российской Федерации. Заболеваемость взрослого населения России. Статистические материалы 2015–2024 гг. М., 2024.
9.      Портянникова О.О. Частота остеоартрита и особенности коморбидного фона // Профилактическая медицина. 2021. Т. 24, № 1. С. 67–73. DOI: 10.17116/profmed20212401167.
10.  Преображенский П.М., Филь А.С., Корнилов Н.Н. и соавт. Эндопротезирование коленного сустава в клинической практике: анализ 36 350 наблюдений из регистра НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена // Травматология и ортопедия России. 2023. Т. 29, № 3. С. 73–85. DOI: 10.17816/2311-2905-9349.
11.  Murphy L. et al. Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59, № 9. P. 1207–1213. DOI: 10.1002/art.24021.
12.  Cui A. et al. Global prevalence, incidence and risk factors of knee osteoarthritis // EClinicalMedicine. 2020. Vol. 29–30. P. 100587. DOI: 10.1016/j.eclinm.2020.100587.
13.  Jordan J.M. et al. Prevalence of knee symptoms and radiographic and symptomatic knee osteoarthritis – the Johnston County Osteoarthritis Project // J Rheumatol. 2007. Vol. 34, № 1. P. 172–180.
14.  Altman R. et al. Development of criteria for the classification of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. 1986. Vol. 29, № 8. P. 1039–1049. PMID: 3741515.
15.  Altman R.D. et al. Radiographic assessment of progression in osteoarthritis // Arthritis Rheum. 1987. Vol. 30, № 11. P. 1214–1225. PMID: 3689459. DOI: 10.1002/art.1780301103
16.  Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteo-arthrosis // Ann Rheum Dis. 1957. Vol. 16, № 4. P. 494–502. DOI: 10.1136/ard.16.4.494.
17.  Sharma L. Osteoarthritis of the knee // N Engl J Med. 2021. Vol. 384. P. 51–59. DOI: 10.1056/NEJMcp1903768.
18.  Guermazi A. et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis (Framingham Osteoarthritis Study) // BMJ. 2012. Vol. 345. P. e5339. DOI: 10.1136/bmj.e5339.
19.  Bannuru R.R. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2019. Vol. 27, № 11. P. 1578–1589. DOI: 10.1016/j.joca.2019.06.011.
20.  Bruyère O. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the ESCEO // Semin Arthritis Rheum. 2019. Vol. 49, № 3. P. 337–350. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.01.011.
21.  Kolasinski S.L. et al. 2019 ACR/ARP Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee // Arthritis Care Res. 2020. Vol. 72, № 2. P. 149–162. DOI: 10.1002/acr.24131.
22.  Алексеева Л.И. и соавт. Применение ацеклофенака при остеоартрите // Лечащий врач. 2012. № 8. С. 32–37.
23.  Дроздов В.Н. Ацеклофенак: влияние на синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты хондроцитами // Русский медицинский журнал. 2016. Т. 24, № 22. С. 1508–1512.
24.  Dooley M., Spencer C.M., Dunn C.J. Aceclofenac: a reappraisal of its use in the management of pain and rheumatic disease // Drugs. 2001. Vol. 61, № 9. P. 1351–1378. PMID: 11511027. DOI: 10.2165/00003495-200161090-00012.
25.  Reginster J.Y. et al. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis (CONCEPT) // Ann Rheum Dis. 2017. Vol. 76, № 9. P. 1537–1543. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210860.
26.  Balazs E.A., Denlinger J.L. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis // J Rheumatol. 1993. Vol. 20, Suppl 39. P. 3–9.
27.  Gallagher B. et al. Viscosupplementation and osteoarthritis // HSS J. 2012. Vol. 8, № 1. P. 52–57. DOI: 10.1007/s11420-011-9233-6.
28.  Cowman M.K. et al. Viscoelastic properties of hyaluronan in physiological conditions // F1000Res. 2015. Vol. 4. P. 38. DOI: 10.12688/f1000research.5879.1.
29.  Bannuru R.R. et al. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis // Ann Intern Med. 2015. Vol. 162, № 1. P. 46–54. DOI: 10.7326/M14-1231.
30.  Jevsevar D. et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review // J Bone Joint Surg Am. 2015. Vol. 97, № 24. P. 2047–2060. DOI: 10.2106/JBJS.N.00743.
31.  Bhandari M. et al. Intra-articular hyaluronic acid for knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Cartilage. 2023. Vol. 14, № 4. P. 440–454. DOI: 10.1177/19476035231166441.
32.  Wandel S. et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis // BMJ. 2010. Vol. 341. P. c4675. DOI: 10.1136/bmj.c4675.
33.  Клинические рекомендации «Гонартроз» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/197_2
34.  Brandt K.D. Nonsurgical management of osteoarthritis // Arch Fam Med. 1995. Vol. 4, № 12. P. 1057–1064.
35.  Fransen M. et al. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review // Br J Sports Med. 2015. Vol. 49, № 24. P. 1554–1557. DOI: 10.1136/bjsports-2015-095424.
36.  Messier S.P. et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads in obese adults with knee OA (IDEA trial) // JAMA. 2013. Vol. 310, № 12. P. 1263–1273. DOI: 10.1001/jama.2013.277669.
37.  Hochberg M.C. et al. ACR 2012 recommendations for the use of pharmacologic therapies in osteoarthritis // Arthritis Care Res. 2012. Vol. 64, № 4. P. 465–474. DOI: 10.1002/acr.21596.
38.  Bijlsma J.W.J. et al. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011. Vol. 377, № 9783. P. 2115–2126. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60243-2.
39.  Conaghan P.G. et al. Evidence for the use of single- and multi-injection hyaluronic acid in osteoarthritis // J Bone Joint Surg Br. 2005. Vol. 87-B, № 8. P. 1134–1135. DOI: 10.1302/0301-620X.87B8.16270
40.  Eymard F. et al. Intra-articular injections for symptomatic knee osteoarthritis // Biologics. 2021. Vol. 15. P. 349–370. DOI: 10.2147/BTT.S320510.
41.  Bellamy N. et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee // Cochrane Database Syst Rev. 2006. № 2. CD005321. DOI: 10.1002/14651858.CD005321.pub2.
42.  Navarro-Sarabia F. et al. A 40-month multicentre, randomised placebo-controlled study of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis // Ann Rheum Dis. 2011. Vol. 70, № 11. P. 1957–1962. DOI: 10.1136/ard.2011.152017.
43.  Chevalier X. et al. Single, intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre, double-blind, placebo controlled trial // Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69, № 1. P. 113–119. PMID: 19304567. DOI: 10.1136/ard.2008.094623
44.  Шейман И.М. и соавт. Гарантии максимального времени ожидания в России: повышают ли они доступность медицинской помощи? // Вопросы государственного и муниципального управления. 2019. № 4. С. 7–34. URL: https://wp.hse.ru/data/2019/11/07/1531962524/23PSP2019.pdf
45.  Aggarwal A., Sempowski I.P. Hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis: systematic review // Can Fam Physician. 2004. Vol. 50. P. 249–256.
46.  Miller L.E. et al. US-approved intra-articular hyaluronic acid injections are safe and effective in patients with knee osteoarthritis // J Pain Res. 2017. Vol. 10. P. 395–406. DOI: 10.2147/JPR.S128019. PMID: 28243146.
47.  Altman R.D. et al. Hyaluronic acid injections are associated with delay of total knee replacement surgery // Clin Interv Aging. 2015. Vol. 10. P. 1807–1814. DOI: 10.2147/CIA.S89685.
48.  Altman R.D. et al. Analysis of hyaluronic acid as a delaying factor for total knee arthroplasty // J Knee Surg. 2016. Vol. 29, № 7. P. 603–608. DOI: 10.1055/s-0035-1566079.
49.  Nin J.R. et al. Has intraarticular injection of hyaluronic acid before total knee replacement affected the postoperative course? // Arch Orthop Trauma Surg. 2009. Vol. 129, № 10. P. 1343–1347. DOI: 10.1007/s00402-009-0871-x.
50.  Delbarre A. et al. Does intra-articular injection of hyaluronic acid delay total knee replacement? // PLoS One. 2017. Vol. 12, № 11. P. e0187227. PMID: 29155833. DOI: 10.1371/journal.pone.0187227.
51.  Li J. et al. Risk factors for periprosthetic joint infection following primary total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis // Front Surg. 2026. Vol. 12. P. 1591952. DOI: 10.3389/fsurg.2025.1591952.
52.  Aujla R.S. et al. Hyaluronic acid injections prior to total knee arthroplasty and periprosthetic joint infection risk: a meta-analysis // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022. Vol. 30, № 8. P. 2672–2678. PMID: 35325263. DOI: 10.1007/s00167-022-06940-z.
53.  Meheux C.J. et al. Efficacy of intra-articular platelet-rich plasma injections in knee osteoarthritis: a systematic review // Arthroscopy. 2016. Vol. 32, № 3. P. 495–505. DOI: 10.1016/j.arthro.2015.08.005.
54.  Shen L. et al. The temporal effect of platelet-rich plasma on pain and physical function in the treatment of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // J Orthop Surg Res. 2017. Vol. 12, № 1. P. 16. DOI: 10.1186/s13018-017-0521-3.
55.  Трофимова А.С., Мазуров В.И., Шохин А.А., Трофимов Е.А. Применение симптоматических средств замедленного действия при остеоартрите суставов кистей: акцент на параметры микроциркуляции // Современная ревматология. 2024. № 18. С. 104–108. DOI: 10.47360/1995-4484-2024-104-108.
56.  Суров А.И., Дзодзуашвили К.К., Шохин А.А., Трофимов Е.А., Трофимова А.С., Паринская Ю.Р. Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 в комплексной терапии гонартроза у пациентов с метаболическим синдромом: результаты 24-недельного проспективного рандомизированного исследования // Терапия. 2026. № 1. С. 14–23. DOI: 10.18565/therapy.2026.1.14-23.
57.  Шохин А.А., Трофимова А.С., Трофимов Е.А. Возможности локальной инъекционной терапии остеоартрита коленных суставов, ассоциированного с трудовой деятельностью // Терапия. 2025. № 1. С. 64–73. DOI: 10.18565/therapy.2025.1.64-73.
 
 
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Андрей Алексеевич Шохин, врач-ревматолог, соискатель кафедры терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41., врач-ревматолог ООО «Медицинский центр "ДЭМА-Север"» г. Северодвинск.
E-mail: andra.11@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0009-0000-5440-237X

Анатолий Игоревич Суров, врач-терапевт, соискатель кафедры терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, врач-терапевт СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 60 Пушкинского района». Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.
E-mail: dr.surov.a.i@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0009-0008-2908-0928

Евгений Александрович Трофимов, д. м. н., заведующий кафедрой терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.
E-mail: Evgeniy.trofimov@szgmu.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3236-4485

Анна Сергеевна Трофимова, к. м. н., доцент кафедры терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.
E-mail: Anna.Trofimova@szgmu.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5926-7912

ABOUT THE AUTHORS
Andrei A. Shokhin, MD, rheumatologist, applicant at the Department of therapy and rheumatology named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 191015, Saint Petersburg, 41 Kirochnaya St.
E-mail: andra.11@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0009-0000-5440-237X
 
Anatoly I. Surov, MD, therapist, applicant at the Department of therapy and rheumatology named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia; therapist at Saint Petersburg City Polyclinic No. 60, Pushkinsky district. Address: 191015, Saint Petersburg, 41 Kirochnaya St.
E-mail: dr.surov.a.i@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0009-0008-2908-0928

Evgeniy A. Trofimov, MD, Dr. Sci. (Medicine), Head of the Department of Therapy and Rheumatology named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 191015, Saint Petersburg, 41 Kirochnaya St.
E-mail: Evgeniy.trofimov@szgmu.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3236-4485

Anna S. Trofimova, MD, PhD (Medicine), associate professor of the Department of therapy and rheumatology named after E.E. Eichwald, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Address: 191015, Saint Petersburg, 41 Kirochnaya St.
E-mail: Anna.Trofimova@szgmu.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5926-7912