ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время накопилось достаточное количество публикаций, свидетельствующих о пользе интраартикулярной инъекции ГК при ОА, в том числе ОАпс [6–8]. Предварительные данные о применении ГК при ОАпс многообещающие, но пока не окончательные. Точный клеточный механизм работы ГК еще до конца не изучен, преимущественно его связывают с обезболиванием и хондропротективным действием, объясняющими его клинические эффекты.
Представленное клиническое наблюдение продемонстрировало несомненную пользу применения внутрисуставной инъекции 3% ГК у пациентки при посттравматическом омартрозе на фоне перелома проксимального отдела плеча. В связи с выраженными повреждениями самого сустава, повреждением хрящевой ткани и параартикулярных образований, в том числе плечевого сплетения и сосудистого пучка, развитие ОА было неизбежно. Основная задача лечения при этом — снизить темпы прогрессии омартроза и функциональную недостаточность, в том числе посредством внутрисуставных инъекций ГК.
Поскольку концентрация нативной ГК при ОА снижается примерно до 50% от физиологического показателя [9], внутрисуставная инъекция ГК оказывает мгновенный эффект. Она действует как смазка при медленных движениях с низкой скоростью скольжения суставных концов, повышая вязкость синовиальной жидкости, а также обеспечивает амортизацию при быстрых движениях с высокой скоростью скольжения, выступая в качестве упругого твердого тела [5]. Кроме того, ГК поддерживает реологические свойства суставной жидкости, обеспечивает антиоксидантный эффект, снижает продукцию матриксных металлопротеиназ и провоспалительных цитокинов, способствует регенерации хряща [5, 10]
Гиалуроновая кислота также связывается с рецептором гиалуронанопосредованной подвижности (RHAMM), который, как считается, способствует хондропротекции за счет снижения активности нативных лейкоцитов в плане выброса агрессивных цитокинов, способствующих аутоповреждению хрящевой ткани. Апоптоз хондроцитов дополнительно снижается за счет связывания ГК с CD44, что приводит к уменьшению экспрессии дезинтегрина и металлопротеиназы с тромбоспондиновыми мотивами (ADAMTS). В настоящее время подчеркивается, что развитие ОА связано с повышением экспрессии ADAMTS 4 и 5, выступающих как протеолитические ферменты, которые разрушают протеогликаны гиалинового хряща [10]. Показано, что биологический механизм, с помощью которого ГК влияет на уровень аггрекана в хряще, заключается в связывании с CD44 и молекулой межклеточной адгезии (ICAM) 1 [10].
Некоторые авторы указывают, что внутрисуставные инъекции ГК, по-видимому, превосходят по эффективности типичные нехирургические методы лечения, которые в настоящее время рассматриваются в качестве стандарта терапии первой линии при ОАпс, такие как физиотерапия или инъекции кортикостероидов [5]
В нашем клиническом наблюдении был использован имплантат вязкоэластичный на основе 3% ГК Флексотрон® МАГНУМ. Основная его черта — высокая когезивность, обусловленная высокой концентрацией гиалуроната натрия (3%) (молекулярная масса 2,2 МДа), что обеспечивает надежную защиту разрушенных участков хряща. Когезия характеризует прочность тела и его способность противостоять внешнему воздействию за счет взаимного притяжения одинаковых молекул. Таким образом, чем выше когезия, тем лучше способность геля сохранять свою форму в тканях при воздействии механических и физических факторов.
Флексотрон® МАГНУМ позволяет при двукратном и даже однократном применении обеспечить устойчивый длительный эффект в таком динамически сложном и активном суставе, как плечевой. Кроме того, благодаря молекулярной массе 2,2 МДа он хорошо купирует боль, снижает уровень брадикинина и PGf2α, ингибирует ЦОГ-2. Использование ГК в виде когезивного геля способствует перемещению вновь синтезированного протеогликана из матрикса, связанного с клетками, в более удаленный матрикс в данной модели, что позволяет предположить, что 3% ГК (типа Флексотрон® МАГНУМ) может оказывать терапевтическое воздействие при ОА, укрепляя межтерриториальный матрикс хряща [5, 7, 10].