Фенотип традиционно определяется как совокупность наблюдаемых характеристик организма, которые являются результатом взаимодействия генотипа с факторами окружающей среды. В современной биологии и медицине понятие фенотипа расширено до любой характеристики или признака, которые могут быть объективно зафиксированы, а именно: морфологические особенности (строение сустава), биохимические показатели (уровень маркеров воспаления в крови), физиологические функции (подвижность) и поведенческие реакции. Ключевым в этом определении является то, что фенотип — это характеристика, доступная для инструментального измерения. Она не ограничивается тем, что можно увидеть «невооруженным глазом», но включает данные визуализации (рентгенография, МРТ), лабораторные анализы и функциональные тесты.
В отличие от фенотипа термин «эндотип» относится к молекулярному патологическому механизму заболевания. Международное общество исследований остеоартрита (OARSI) определило остеоартрит (ОА) как заболевание, поражающее суставы и характеризующееся клеточным стрессом и деградацией внеклеточного матрикса, инициированными микроповреждениями. Это активирует неадаптивные реакции восстановления, включая провоспалительные пути врожденного иммунитета [1].
В последние годы наблюдается значительный прогресс в исследованиях, направленных на изучение гетерогенности ОА [2,3]. И хотя на сегодняшний день четкого определения фенотипов и эндотипов ОА не существует, установление в будущем специфических вариантов ОА сможет помочь как в прогнозировании, так и в разработке терапевтических методов лечения этого заболевания, что потенциально может положительно повлиять на качество медицинской помощи пациентам. Таким образом, идентификация клинических фенотипов — подгрупп пациентов с общими характеристиками — открывает путь к персонифицированной медицине, позволяя прогнозировать исходы и разрабатывать целенаправленные методы лечения [4]. К настоящему времени большинство подобных исследований проводилось в отношении ОА коленных суставов, тогда как данных о фенотипах остеоартрита тазобедренного сустава (ОА ТБС) крайне недостаточно [5-10].
Целью данной работы является представление имеющейся информации о фенотипах ОА ТБС и обоснованию применения персонифицированной локальной инъекционной терапии при данной патологии.
Аномалии развития тазобедренного сустава как вариант фенотипа и ведущий фактор развития ОАГипотеза о том, что даже минимальные аномалии развития могут приводить к тяжелому остеоартриту в зрелом возрасте, была впервые обоснована работой Мюррея Р.О. в 1965 г. [11], показавшего связь между нераспознанным в детстве эпифизеолизом и последующим ОА. Ключевым доказательством этой концепции стали более поздние работы, посвященные проведению ретроспективного анализа архивных рентгенограмм взрослых пациентов с уже развившимся ОА. Снимки, сделанные после совершеннолетия, но до появления признаков ОА продемонстрировали, что у 79% этих пациентов имелись определенные признаки аномалий развития [12.]. Среди женщин преобладала невыявленная дисплазия вертлужной впадины. У мужчин доминировала деформация проксимального отдела бедренной кости — характерный анатомический вариант, получивший название «ручка пистолета».
Данная концепция не отрицает существование вторичного ОА, например, при воспалительной патологии, но радикально изменяет это понятие. Следует признать, что ранее игнорируемые биомеханические аномалии, возникшие в младенчестве или подростковом возрасте, играют причинную роль в большинстве случаев заболевания. Гипотеза предполагает, что подавляющее большинство случаев ОА ТБС, классифицируемые сегодня как идиопатические, на самом деле являются вторичными по отношению к нераспознанным легким дисплазиям или деформациям бедренной кости [13].
Одной из деформаций является синдром феморально-ацетабулярного импинджмента (ФАИ) - это заболевание тазобедренного сустава, которое чаще всего встречается у молодых пациентов и входит в число основных причин ОА ТБС [14]. В основе заболевания лежит врожденная аномальная анатомия проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины [15,16]. В силу анатомических особенностей происходит уменьшение пространства, в котором осуществляется движение бедренной кости, что приводит к аномальному контакту с вертлужной впадиной и механическому соударению (импинджменту) элементов сустава в крайних точках амплитуды движений. Широкому распознаванию этого процесса в настоящее время способствуют методы машинного обучения [17], что позволяет визуализировать внутрисуставные структуры в самом дебюте поражения.
Биомеханический механизм ФАИ приводит к специфическим паттернам повреждения сустава, которые существенно различаются в зависимости от типа деформации — «кулачок» (Cam) или «пинсер» (Pincer).
При изолированном ФАИ типа «кулачок» суставная губа длительно остается интактной, в то время как хрящ сначала отслаивается от самой губы, а затем и от подлежащей субхондральной кости. Такой дефект хрящевой ткани может достигать глубины до 2 см [18,19]. По мере увеличения размера поражения головка бедренной кости начинает мигрировать в образовавшийся дефект. На этом этапе сужение суставной щели становится видимым уже на стандартной рентгенографии. Таким образом, важно отметить последовательность вовлечения тканей: хрящ несферической части головки бедра (ненагружаемая область) демонстрирует поверхностные повреждения на ранних стадиях, тогда как сферическая часть (основная зона нагрузки) страдает лишь тогда, когда дефект во впадине становится достаточно обширным. Характерным признаком раннего этапа при типе «кулачок» также является образование костных кист в области шейки бедра дистальнее эпифизарной пластинки, которые отражают последствия процесса подавления костной активности [20].
В отличие от этого, тип ФАИ «пинсер» вызывает более медленный дегенеративный процесс. Он чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, занимающихся видами деятельности с высокой амплитудой движений (йога, аэробика). Возникновение более интенсивной боли при данном варианте, вероятнее всего, объясняется серьезным повреждением суставной губы, содержащей большое количество ноцицептивных волокон [21].
Прогрессирование ОА имеет четкую топографию в зависимости от типа импинджмента: тазобедренные суставы с ФАИ типа «кулачок» закономерно развивают передневерхний остеоартроз, тогда как суставы с типом «пинцер» подвержены задненижней или центральной дегенерации.
Описанные изменения следует рассматривать как самые ранние стадии ОА . Следовательно, стратегия лечения должна заключаться в реконструкции правильной морфологии тазобедренного сустава до того, как разовьётся серьёзное повреждение хряща.
Однако исследования последних лет, проведенные с помощью метода МРТ с контрастированием гадолинием (dGEMRIC) позволили выявить не только морфологические аномалии при ФАИ. Установлено, что при ФАИ нередко может наблюдаться выпот-синовит в области сустава. Данные проявления достоверно ассоциированы со снижением показателя dGEMRIC в хондролабральном сочленении и свидетельствуют о ранней деградации матрикса. Таким образом, наличие синовиального выпота выступает потенциальным суррогатным маркером раннего повреждения хряща у пациентов с ФАИ, требующим своевременного проведения соответствующей терапии [22].
Представляют интерес данные о том, что дисплазия вертлужной впадины (ДВВ) и фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ) представляют собой многофакторные патологии, в этиологии которых значительную роль играет полигенная природа морфогенеза. При ДВВ наследование носит аутосомно-доминантный характер с неполной пенетрантностью, что подтверждается 9–12-кратным увеличением риска у родственников первой степени родства [23-25]. Развитие ФАИ также демонстрирует сильную генетическую составляющую, о чем свидетельствует почти трехкратное увеличение распространенности деформации типа «кулачок» у братьев и сестер пациентов по сравнению с контрольной группой [26]. Таким образом, дополняя успехи визуализации, свое место находят полногеномные исследования, позволяющие выявить факторы риска развития ОА ТБС. Современные стратегии лечения направлены на коррекцию биомеханики и сопутствующего воспаления до развития необратимых дегенеративных изменений [27].
Быстро прогрессирующий остеоартрит тазобедренного сустава
Быстро прогрессирующий остеоартрит (БПОА) тазобедренного сустава — редкое заболевание с агрессивным характером течения, приводящее к инвалидизации пациентов всего за несколько месяцев после появления первых симптомов. Механизмы его патогенеза до конца не изучены, а клиническое течение отличается крайней вариабельностью.
Клинически БПОА ТБС чаще характеризуется острой односторонней болью, которая возникает внезапно чаще у пожилых женщин. (соотношение мужчин/женщин ≈ 1:2). Средний возраст пациентов составляет около 72 лет. Сохранённый пассивный диапазон движений при выраженной боли при опоре на стопу — ключевой дифференциально-диагностический признак по отношению к другим формам ОА. Это несоответствие между физической функцией и болью является отличительной чертой этого состояния [28]. Это контрастирует с более медленным прогрессированием, обычно наблюдаемым при идиопатическом остеоартрозе.
Несмотря на минимальные рентгенологические отклонения ранних стадиях, пациенты с ПБОА ТБС обычно испытывают сильную боль, которая прогрессирует в течение 2–6 месяцев [29]. Функция сустава быстро ухудшается, наблюдается прогрессирующее сужение суставной щели и потеря субхондральной кости, с последующим разрушением и резорбцией головки бедренной кости, но часто без значительного образования остеофитов. Средняя продолжительность «от симптомов до операции» при БПОА ТБС составляет около 1,4 года, при этом полное исчезновение головки бедренной кости становится видимым на рентгенограммах примерно через 18 месяцев [29,30].
Ранние стадии заболевания могут быть ошибочно приняты за аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБ). Однако гистологически и биохимически эти состояния принципиально различаются. При ОА ТБС, включая быстропрогрессирующий вариант, наблюдается повышенная экспрессия воспалительных маркеров (IL-1β, TNF-α) и компонентов инфламмасом (NLRP3, GSDMD), а также резкая активация остеокластов, о чём свидетельствует повышение уровня TRACP-5b [31-35]. В отличие от этого, АНГБ связан с ишемией костной ткани без значительного воспалительного компонента. Повышенная активность ферментов ADAMTS4/5 и системы RANKL при БПОА ТБС дополнительно обеспечивает увеличение числа и активности остеокластов, что играет центральную роль в быстрой деградации кости и развитии нестабильности сустава [36-39].
Среди модифицируемых факторов риска БПОА ТБС ожирение занимает центральное место. Данные проспективных исследований, таких как Nurses Health Study, демонстрируют сильную корреляцию: у женщин с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м² риск необходимости тотального эндопротезирования в 2,6 раза выше, чем у лиц с нормальным весом, а при наличии ожирения с 18 лет этот риск возрастает до 5,2 [40]. Это указывает на то, что длительная механическая перегрузка играет ключевую роль. Тем не менее существуют исследования, оспаривающие прямую связь ИМТ с развитием заболевания, предполагая, что более значимыми могут быть субхондральные переломы или чрезмерное механическое напряжение после быстрого купирования боли инъекциями глюкокортикоидов [41]. Данный вид терапии является распространенным методом обезболивания за рубежом. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что у пациентов, получивших инъекции глюкокортикоидов, развитие БПОА ТБС наблюдалось в 7–21% случаев [42,43].
К числу немодифицируемых факторов риска БПОА ТБС относится возраст старше 60 лет и женский пол. У женщин постменопаузального периода ускоренная деградация суставов связывается с гормональными изменениями, влияющими на плотность костной ткани и метаболизм хряща, что подтверждается соотношением мужчин и женщин при БПОА ТБС примерно 1:2 [42]. Кроме того, клинические сравнения выявили, что пациенты с БПОА ТБС имеют значительно больший задний наклон таза и поясничный кифоз, чем лица с обычным ОА, что делает коррекцию осанки и лечебную физкультуру неотъемлемыми компонентами лечения [44]. Таким образом, БПОА ТБС представляет собой полиэтиологичное состояние, где биомеханические факторы могут сочетаться с локальным воспалением, создавая идеальные условия для стремительного коллапса тазобедренного сустава.
Минеральная плотность костной ткани и остеоартрит тазобедренных суставовВ единственном исследовании, проведенном на выборке из 30 женщин и 32 мужчин выявлено наличие патологического фенотипа у пациентов с ОА ТБС по сравнению с контролем. При оценке Z-баллов (т.е. стандартного отклонения от средних показателей того же возраста) установлено, что у женщин с ОА ТБС были следующие Z-баллы: минеральная плотность костной ткани (МПКТ) 0,6 (0,3, 1,0); ИМТ 0,6 (0,2, 1,0); ширина шейки бедренной кости 0,2 (-0,6, 1,0); процент общей мышечной массы -0,9 (-1,2, -0,5); и процент общей жировой массы 0,6 (0,2, 0,9). У мужчин с ОА ТБС Z-баллы оказались для МПКТ 0,5 (0,0, 1,0); ИМТ 0,8 (0,3, 1,3); ширины шейки бедренной кости 0,4 (0,01, 0,9); процента общей мышечной массы -0,8 (-1,1, -0,5) и процента общей жировой массы 0,5 (0,2, 0,8). То есть статистический анализ подтвердил, что пациенты с ОА имели значительно более высокую МПКТ, а также более высокий индекс массы тела. Но при детальном рассмотрении выяснилось, что избыточный вес был обусловлен преимущественно накоплением жировой ткани, тогда как абсолютная и относительная мышечная масса оказались существенно снижены.
При проведении логистической регрессии оказалось, что каждое стандартное отклонение повышения МПКТ увеличивало риск ОА у женщин более чем вдвое, а у мужчин — на 65%. Наиболее драматичным оказался вклад потери мышечной массы: каждое стандартное отклонение снижения доли мышечной ткани было связано с почти пятикратным увеличением риска развития ОА у женщин и более чем трехкратным увеличением у мужчин. Таким образом высокая МПКТ может приводить к формированию более жесткого скелета с пониженной способностью поглощать ударные нагрузки, что предрасполагает дегенеративные изменения сустава. В то же время дефицит мышечной массы рассматривается как критический фактор в силу того, что слабые мышцы не могут обеспечить достаточную динамическую стабильность сустава, делая его уязвимым для микротравм даже при отсутствии экстремальных нагрузок [45].
Рентгенологические фенотипыОтличием ОА ТБС является очаговый характер поражения с локализацией в зонах максимальной нагрузки на сустав. Это приводит к формированию различных рентгенологических фенотипов заболевания [46,47]. В ходе предшествующих научных исследований были предложены следующие рентгенологические варианты ОА ТБС: верхний (с подтипами верхнелатеральный, верхнепромежуточный и верхнемедиальный); осевой; медиальный; концентрический. Наиболее частым является верхнелатеральный паттерн, особенно у мужчин. У женщин чаще встречаются осевой, медиальный и концентрический типы, которые ассоциированы с двусторонним поражением суставов. Развитие того или иного рентгенологического фенотипа ОА ТБС связывают с исходными морфологическими особенностями тазобедренного сустава, что было показано в работе Jiao Q. с соавт. (2026) [47].
В настоящее время ведутся попытки сопоставления той или иной рентгенологической формы ОА ТБС с особенностями клинической картины. Так рентгенологический фенотип ОА с преимущественным поражением медиального полюса сустава является наименее изученным. В одном из ретроспективных исследований проведен анализ 62 клинических случаев [48]. Средний возраст участников составил 63,3 года, при этом в выборке преобладали женщины (соотношение к мужчинам составило почти 2,5:1), средний индекс массы тела находился на уровне 29,3 кг/м²). Клиническая картина характеризовалась выраженным болевым синдромом со средним баллом 6,85 по десятибалльной шкале, локализованным преимущественно в паху и ягодичных областях, причем у 60% пациентов наблюдались сопутствующие боли в спине, что существенно затрудняло первичную дифференциальную диагностику. Авторы исследования пришли к выводу, что ОА медиального полюса представляет собой самостоятельную клинико-рентгенологическую форму остеоартроза, диагностика которой затруднена из-за частого сочетания с болью в пояснице.
Болевой и неболевой фенотип остеоартрита тазобедренных суставовПри ОА ТБС часто наблюдается несоответствие между выраженностью деформации на рентгеновских снимках и интенсивностью болевого синдрома, что создает трудности в определении тактики лечения.
Понимание патогенеза боли при дегенеративном поражении тазобедренного сустава является фундаментальной задачей современной ортопедии. Выявление специфических биомаркеров и источников боли необходимо для стратификации пациентов: это позволяет определять тактику ведения, а также своевременно планировать объем и сроки оперативного пособия.
Одним из направлений является сопоставление визуализирующих методик с выраженностью болей с целью определения объективных предикторов более тяжелого течения ОА ТБС. В исследовании Kijima H с соавт. приняли участие 29 пациентов (54 тазобедренных сустава) [49]. После сопоставления данных рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с уровнем боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) установлено, что у пациентов с более выраженной болью отмечалось наличие поражений костного мозга в центрально-нижней части головки бедренной кости, которая находится вне основной зоны механической нагрузки, а также наличие крупных остеофитов именно в нижнемедиальной части головки бедра. Кроме того, в группе с сильной болью был зафиксирован значительно более низкий индекс поясничной мышцы, указывающий на выраженную атрофию этой мышцы. Кроме того выявлено наличие значимой корреляции уровня боли с такими параметрами как: наличие выпота и паралабральных кист.
Таким образом интенсивность боли при остеоартрозе определяется не только механическим износом хряща в зонах максимальной нагрузки. Распространение изменений сигнала костного мозга на МРТ в центрально-нижнюю часть головки бедренной кости может свидетельствовать о «костной боли», требующей иного подхода к лечению, например, применения бисфосфонатов или раннего хирургического вмешательства. Наличие остеофитов в нижнемедиальной части головки бедра, в отличие от верхних отделов, рассматривается авторами как признак нестабильности сустава, который вместе с атрофией большой поясничной мышцы приводит к увеличению нестабильности и колебаний головки во впадине и возникновению импинджмента. Это формирует порочный круг: боль вызывает бездействие, бездействие ведет к атрофии мышц, а атрофия усугубляет нестабильность и усиливает боль.
Влияние системных биомеханических и биохимических показателей на интенсивность болевого синдрома было продемонстрировано при изучении постоперационной боли. Известно, что несмотря на высокую эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, анализ исходов через один год после вмешательства выявляет существенную долю пациентов, не достигших желаемого результата. Примерно 5% участников не отметили улучшения болевого синдрома, в то время как показатели качества жизни остались неизменными для 11% пациентов. Общая неудовлетворенность результатами хирургического лечения была зафиксирована у каждого десятого пациента [50].
Наиболее значимым фактором, определяющим неудачу по всем трем направлениям — сохранению боли, отсутствию прироста качества жизни и субъективной неудовлетворенности, — стало тяжелое системное поражение опорно-двигательного аппарата, а именно наличие генерализованного ОА или иных заболеваний, ограничивающих способность к ходьбе еще до операции. Данная патология увеличивала риск отсутствия динамики боли в постоперационном периоде почти вдвое (ОР 1,84 [95% ДИ 1,24–2,71]; p = 0,002) и сопоставимо снижала вероятность улучшения функциональных показателей (ОР 1,83 [95% ДИ 1,42–2,36]; p < 0,001).
Вторым ключевым детерминантом выступил возраст. Риск неблагоприятного прогноза демонстрировал строгую линейную зависимость от каждого прожитого года. Пожилой возраст был ассоциирован с сохранением болевых ощущений (ОШ 1,03 за каждый год [95% ДИ 1,01–1,05]; p = 0,02). Однако наиболее выраженное влияние старение оказывало на функциональные возможности: шансы на отсутствие улучшения качества жизни ежегодно возрастали на 4% (ОШ 1,04 [95% ДИ 1,03–1,06]; p < 0,001), а общая неудовлетворенность лечением увеличивалась на 3% в год (ОШ 1,03 [95% ДИ 1,01–1,05]; p < 0,001).
Психологический статус также играл решающую роль, однако его влияние было избирательным. Наличие депрессии достоверно повышало риски сохранения болевого синдрома (ОР 1,54 [95% ДИ 1,00–2,35]; p = 0,050) и приводило к субъективной неудовлетворенности пациентом результатом лечения (ОР 1,50 [95% ДИ 1,11–2,04]; p = 0,01). При этом парадоксальным образом депрессивные расстройства не влияли на объективизированные показатели качества жизни, связанного со здоровьем (ОР 1,04 [95% ДИ 0,76–1,43]; p = 0,79).
Наконец, общесоматическое бремя пациента проявилось только в отношении функциональных показателей. Наличие четырех и более сопутствующих заболеваний резко удваивало риск отсутствия улучшения качества жизни (ОР 2,08 [95% ДИ 1,39–3,10]; p < 0,001), однако эта высокая коморбидность не имела статистически значимой связи с персистированием боли или уровнем удовлетворенности самой операцией.
Из оцененных биохимических маркёров только высокая исходная экспрессия гена катепсина S, измеренная в периферической крови пациентов с терминальной стадией ОА ТБС до артропластики, может служить важным биомаркером развития послеоперационной боли [51]. Катепсин S представляет собой фермент (цистеиновую протеазу), который содержится внутри лизосом. Главной особенностью катепсина S является его стабильность: в отличие от большинства других лизосомальных ферментов, которые активны только в кислой среде, катепсин S сохраняет свою активность при нейтральном уровне pH. Это позволяет ему эффективно работать не только внутри клетки, но и во внеклеточном пространстве сустава, где он становится мощным инструментом разрушения тканей, в том числе коллагена [52].
Кроме того, катепсин S играет роль активного посредника болевых ощущений и воспалительных реакций. Так в организме существует сигнальная молекула — хемокин фракталкин. В обычном состоянии она прочно закреплена на мембране клеток. Катепсин S работает как биохимические «ножницы»: отрезая «якорь», он превращает неподвижный белок в растворимую форму [53]. «Свободный» фракталкин находит свои рецепторы на поверхности микроглиальных клеток. Связывание запускает цепную реакцию: клетка начинает синтезировать мощный провоспалительный медиатор — интерлейкин-1β (IL-1β) [54]. Именно эта молекула напрямую раздражает нервные окончания, поддерживая хроническую боль даже после того, как первичное повреждение хряща уже произошло. Таким образом, катепсин S выступает не просто как инструмент деградации матрикса, но и как активный инициатор нейровоспаления.
И наконец, нельзя отрицать возможность центральной сенситизации при ОА ТБС. Традиционно ОА рассматривался как чисто структурная дегенерация хряща, но в последние десятилетия концепция сместилась в сторону биопсихосоциальной модели, признающей важность центральных механизмов сенсибилизации, психологического стресса и когнитивных установок [55,56].
В исследовании Sergooris A с соавт, включавшем 120 пациентах с терминальной стадией ОА тазобедренного сустава, ожидающих тотальное эндопротезирование (ТЭТС) [57] выделено два группы пациентов. Первый кластер насчитывал 79 человек (66%), второй — 41 человека (34%). Биологические характеристики групп, также как и показатели сенсорного тестирования оказались идентичными в обеих группах. Наиболее выраженные различия наблюдались в психологической сфере. Пациенты второго кластера демонстрировали значительно более высокие уровни тревоги (HADS-A медиана 8 против 2; p < 0,001) и депрессии (HADS-D медиана 10 против 8; p < 0,001). У них также отмечались повышенные показатели страха избегания (FACS среднее 55,2 против 33,4; p < 0,001), страха движения (опросник TSK-17 среднее 41,8 против 34,9; p < 0,001), воспринимаемой несправедливости (опросник IEQ медиана 12 против 4; p < 0,001) и общего воспринимаемого стресса (p < 0,001). Напротив, уровень общей самоэффективности (опросник GSES) был значительно ниже (медиана 28 против 33; p < 0,001). Эти психологические различия транслировались в худшие клинические исходы: пациенты второго кластера сообщали о более высокой интенсивности боли (опросник NPRS среднее 6,29 против 4,85; p = 0,01) и большей степени инвалидизации (опросник HOOS среднее 31,28 против 42,47; p < 0,001).
На основе выявленных закономерностей первый кластер был определен как «адаптивный», а второй — как «дезадаптивный» фенотип. Для упрощения идентификации этих профилей возможно использовать всего два параметра: уровень тревоги (анкета HADS) и страха избегания (анкета FACS). Пациенты с низкой тревогой (< 6 баллов) автоматически относились к адаптивному типу. При наличии тревоги выше этого порога решающим фактором становился балл FACS: значения ниже 45 указывали на адаптивный тип, а 45 и выше — на дезадаптивный [58]. Данная модель имеет высокую точность (87,8%).
Дезадаптивный фенотип характеризуется порочным кругом, где высокий уровень катастрофизации и тревожности приводит к поведению избегания, физической бездеятельности и последующей инвалидизации. Отсутствие различий в результатах количественного сенсорного тестирования указывает на то, что интенсивность боли у дезадаптивного фенотипа обусловлена скорее центральными механизмами обработки боли и эмоциональным дистрессом, чем периферической сенсибилизацией тканей бедра. Это согласуется с данными других исследований о связи предоперационной тревоги и коморбидной депрессии с плохими функциональными результатами после тотального эндопротезирования сустава [59,60]. Клиническая значимость исследования заключается в возможности быстрой стратификации рисков перед операцией. Использование простых опросников HADS-A и FACS позволяет медицинским работникам выявить пациентов с дезадаптивным фенотипом, которые подвержены риску неудовлетворительных исходов хирургического вмешательства. Таким пациентам могут быть показаны интервенции до начала операции, такие как когнитивно-поведенческая терапия, направленные на коррекцию дезадаптивных убеждений.
Факторы, ассоциированные с прогрессированием ОАПомимо выделения наиболее агрессивной быстропрогрессирующей формы ОА ТБС большое значение приобретает прогнозирование риска прогрессирования как такового, особенно в контексте идентификации модифицируемых факторов. В представленных научных работах были рассмотрены несколько предикторов прогрессирования ОА ТБС [61,62].
Клинические факторы. Доказано, что сопутствующая патология является значимым предиктором прогрессирования ОА ТБС. В отличие от неё, пол пациента, уровень социальной поддержки, использование анальгетиков на исходном этапе, качество жизни и ограничение амплитуды движений во внутренней/внешней ротации бедра не показали статистически значимых ассоциаций с динамикой клинических проявлений. В отличии от ОА коленных суставов индекс массы тела (ИМТ) также не продемонстрировал значимой связи с риском раннего эндопротезирования.
Биохимические маркеры. Получены убедительные доказательства отсутствия прогностической ценности следующих биохимических маркеров при оценке рентгенологического прогрессирования: C-концевой телопептид коллагена I типа (CTX-I), олигомерный матричный белок хряща (COMP), N-концевые телопептиды коллагенов I и III типов (NTX-I, PINP/PIIINP).
Рентгенологические предикторы. Убедительно доказано, что на скорость достижения эндопротезирования или частоту проведения хирургического вмешательства влияют следующие рентгенологические признаки: исходная стадия по классификации Kellgren–Lawrence - более высокая степень тяжести на исходном этапе ассоциирована с ускоренным течением заболевания. Миграция головки бедренной кости: верхнелатеральный паттерн миграции является независимым фактором риска быстрого прогрессирования. Субхондральный склероз: наличие данного признака также коррелирует с неблагоприятным прогнозом.
Патогенетическое обоснование использования при остеоартрите тазобедренного сустава внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты с разной молекулярной массой.Таким образом, независимо от установленного клинического фенотипа, патогенез остеоартрита тазобедренного сустава всегда базируется на двух фундаментальных компонентах:
биомеханической перегрузке и локальном воспалительном ответе. Эти факторы неразрывно связаны в порочном круге: аномальная кинематика провоцирует микроповреждение тканей, что высвобождает внутриклеточный матрикс (DAMPs) и активирует провоспалительные пути врожденного иммунитета [1].
В связи с этим современная концепция ОА ТБС требует категорического отказа от восприятия заболевания как исключительно локальной деградации суставного хряща. Установление мультимодальных фенотипов — морфологических, нейропсихологических и метаболических — открывает путь к персонифицированной медицине. Это позволяет перейти от шаблонной терапии к целенаправленному воздействию на конкретные звенья патогенеза.
В этом контексте обоснование использования препаратов гиалуроновой кислоты (ГК) при ОА ТБС выходит за рамки простого вискосупплементирования. Механизм действия ГК носит комплексный характер: помимо восстановления реологии синовиальной жидкости, она модулирует экспрессию генов хондроцитами, ингибирует провоспалительные цитокины (IL-1beta, TNF-alpha) и блокирует ноцицептивные афференты в синовии. Таким образом, применение ГК представляет собой патогенетически обоснованный метод воздействия одновременно на механически факторы и локальное воспаление, что делает её универсальным инструментом в рамках протоколов ведения пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава.
Известно, что важнейшую роль в реализации эффектов ГК играет молекулярная масса полимера. Установлено, что ГК с молекулярной массой от 2000 кДа до 4000 кДа ингибирует продукцию матриксных металлопротеиназ, индуцированных интерлейкином-6 (IL-6), в хондроцитах человека [63]. В то время как ГК с молекулярной массой более 800 кДа усиливает противовоспалительные изменения изменения, способствуя прорезолвирующей реакции макрофагов [64]. Термин «резолвин» относится к уникальным процессам разрешения воспаления посредством поглощения моноцитами/макрофагами обломков клеток, апоптотически измененных полинуклеарных клеток и уничтожения микроборганизмов [65].
Анализ имеющихся систематических обзоров свидетельствует о потенциальной клинической пользе внутрисуставного введения высокомолекулярной ГК у взрослых пациентов с ОА ТБС [66-68]. В настоящее время имеются данные о том, что основной эффект ГК заключается в ее вискоиндукции. Тем не менее, она также оказывает противовоспалительное и хондропротективное действие.[69,70].
Высокомолекулярная ГК демонстрирует статистически значимое благоприятное воздействие на выраженность болевого синдрома уже через один месяц после инъекции [68,71]. Данный положительный эффект сохраняется и усиливается к шестому месяцу наблюдения, распространяясь не только на боль, но и на показатели функциональной активности [68,71,72].
Благоприятная тенденция сохраняется в более отдаленной перспективе. Важные данные касаются двухлетнего периода: высокомолекулярные препараты ГК с высокой концентрацией активного вещества могут продолжать оказывать положительное влияние на боль, скованность и функцию суставов у пациентов с первичным ОА [71,73].
Что касается безопасности вмешательства, анализ показал благоприятный профиль переносимости. При применении высокомолекулярной ГК у пациентов с ОА ТБС серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было [74,75]. Это позволяет рассматривать данный метод как потенциально безопасную опцию консервативного ведения данной категории пациентов.
Понимание, что в генезе ОА ТБС имеет место сочетание биомеханического, воспалительного и психологического факторов, открывает перспективы для разработки таргетной терапии. В рамках патогенетического лечения данной группы пациентов применение препаратов ГК может быть оптимизировано за счет использования гибридных форм с мультимодальным профилем действия. В связи с этим следует обратить внимание на препарат Флексотрон Ультра М, представляющий вязкоэластичный стерильный имплантат (протез синовиальной жидкости) объемом 3 мл. Данный объем является оптимальным для тазобедренного сустава, поскольку введение больших объемов может привести к значительному дискомфорту для пациента.
Флексотрон® Ультра М, представляет собой двухфазный гибридный имплантат. Механизм действия препарата обусловлен синергией его компонентов:
-высокомолекулярная фракция (3200 кДа) обеспечивает выраженные амортизационные и реологические свойства синовиальной жидкости [76]. На клеточном уровне данный компонент ингибирует IL-1\бета-индуцируемый синтез оксида азота и способствует блокаде ноцицепторов в синовии. В то время как низкомолекулярная фракция (1200 кДа) активизирует метаболическую активность хондроцитов и синовиоцитов, а также оказывает дополнительное противовоспалительное действие за счет модулирования провоспалительных каскадов [77]. Таким образом, комбинация ГК с разной молекулярной массой воздействует на биомеханический и противовоспалительный механизм развития ОА ТБС.
Оптимальное содержание действующего вещества — 75 мг гиалуроновой кислоты в объеме 3 мл — является достаточным для обеспечения фармакологической емкости тазобедренного сустава. Согласно инструкции по применению, базовый курс терапии предполагает выполнение от одной до двух инъекций с интервалом в 10 дней. Повторные курсы могут быть назначены через 6 месяцев, при этом их целесообразность определяется динамикой болевого синдрома и функциональным ответом пациента на проводимое лечение.